六、過緩性心律失常的急診處理

    1、緩慢性心律失常分類

    （1） 病態(tài)竇房結(jié)綜合征

    ①多見于老年人，多考慮冠心病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的退形性纖維化；②年輕人多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；③心電圖特點有持續(xù)性竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、房室阻滯、規(guī)則或不規(guī)則的快速性心律失常與緩慢心室率相交替。

    （2） 房室傳導(dǎo)阻滯

    ①常見于各種心肌炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維化如Lev病、冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂等；②高度房室阻滯，心房率≤135bpm時，有2次或2次以上連續(xù)的房性 激動不能下傳，且交界性或室性逸搏心律<45bpm；③完全性房室阻滯時，交界性逸搏心律時，QRS波群不寬，頻率40bpm~60bpm；室性逸 搏心律時，QRS波群寬大畸形，頻率25bpm~40bpm。

    2、 緩慢性心律失常的治療

    （1）治療原則

    ①對于無癥狀的患者不需要治療；②對有癥狀的心動過緩，如無可逆性病因，阿托品仍然是一線藥物，但對心臟移植病人，阿托品無效；③對血液動力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢性心律失常病人，應(yīng)考慮植入起搏器。不論何種原因，治療的目的是增加心律。

    （2） 治療方法

    ①停用或減少減慢心律的藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，并避免維拉帕米和β受體阻滯劑聯(lián)用；②阿托品：首劑量至少0.6 mg，否則可能達不到效果，然后每隔3~5 min再給0.5 mg，最大劑量3.0 mg。對于急性冠脈綜合征的患者應(yīng)慎重，因加快心律可加重心肌缺血或使心肌梗死面積擴大。對癥狀性心動過緩者也可選用二線藥物，如多巴胺、異丙腎上腺素和 氨茶鹼；③心臟起搏：

    對阿托品無效的病人，也應(yīng)盡快準備起搏。對癥狀嚴重的病人亦推薦心臟起搏，特別是阻滯發(fā)生在希浦系統(tǒng)水平或以下者。對于完全性心臟阻滯的患者，是永久性起搏器的適應(yīng)癥。

    七、妊娠期婦女心律失常的急診處理

    1、 陣發(fā)性室上性心動過速

    腺苷是首選藥，在妊娠的第12周后應(yīng)用是安全有效的，但可通過胎盤引起胎兒心動過緩，要對胎兒進行檢測。維拉帕米、β受體阻滯劑和地高辛可以選用。但胺碘酮禁用，因其可致畸和胎兒中毒。

    2、 室性心律失常

    治療方法同非妊娠期婦女，但選擇抗心律失常藥物時，應(yīng)避免影響胎兒。利多卡因和索他洛爾為B類，β-受體阻滯劑和異丙腎上腺素為C類，兩類均可選用；胺碘酮為D類應(yīng)禁用。妊娠期婦女發(fā)生室顫時可選用電除顫，對胎兒是安全的。（北京大學(xué)人民醫(yī)院 劉元生）