（3）藥物選擇：對于室率或節(jié)律控制仍存在爭議，以及抗凝治療的有效性和安全性，這是臨床醫(yī)生和房顫患者所面臨的兩個關(guān)鍵問題。

    ①室率控制

    房顫患者的室率控制可選用阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓和維拉帕米。地高辛作為二線藥物。在危重情況下，選用艾司洛爾或美托洛爾靜脈制劑來控制室率。室率控制范圍目前主張寬松控制，以靜息狀態(tài)下不超過110bpm為目標(biāo)。

    ②藥物轉(zhuǎn)復(fù)

    電復(fù)律需要患者禁食，而藥物轉(zhuǎn)復(fù)不需要禁食。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)竇律適應(yīng)癥：A新發(fā)房顫；B年齡<65歲；C有明顯癥狀或心力衰竭；D無藥物和電復(fù)律禁忌癥。

    對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫，除了緊急電復(fù)律外，也常用藥物轉(zhuǎn)復(fù)。I 類抗心律失常藥中的氟卡胺和普羅帕酮、III類抗心律失常藥中的胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率高，但氟卡胺和普羅帕酮不應(yīng)用于有器質(zhì)性心臟病的患者。氟卡胺的轉(zhuǎn) 復(fù)率為57~68%，通常在給藥后2~4h見效。普羅帕酮的轉(zhuǎn)復(fù)率為48%，而地高辛僅為5%。另外，索他洛爾的轉(zhuǎn)復(fù)效果也不比胺碘酮差，但應(yīng)注意致心律 失常的副作用。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果優(yōu)于普魯卡因胺和索他洛爾，最初1h的成功率64%。其主要不良反應(yīng)是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

    維那卡蘭注射液是一種新型抗心律失常藥，只作用于心房，專門用來轉(zhuǎn)復(fù)房顫和房撲。其對新發(fā)心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)效果優(yōu)于胺腆酮。

    大劑量伊布利特（2 mg）轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效率比索他洛爾（1.5 mg/kg）要高，分別為70%和19%。

    ③抗凝治療

    對于房顫持續(xù)時間超過48h的患者，經(jīng)食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)有15%的患者存在心房血栓。共識指南建議，急診電轉(zhuǎn)復(fù)前使用肝素，且電轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)應(yīng)用。低分子肝素和中分子肝素間沒有差異。

    如果房顫持續(xù)時間不超過48h，不需要抗凝治療；如果房顫持續(xù)時間超過48h，在轉(zhuǎn)復(fù)前用華法林抗凝治療3周，或抗凝治療48h，然后做經(jīng)食道超聲心動圖 檢查，如果在左心耳沒有發(fā)現(xiàn)血栓，就可以進行轉(zhuǎn)復(fù)治療?？鼓委熞掷m(xù)到轉(zhuǎn)復(fù)后4周，以預(yù)防轉(zhuǎn)復(fù)后心房鈍抑期間血栓栓塞。對于房顫持續(xù)時間不清楚的患者， 也應(yīng)該持續(xù)給予口服抗凝藥。

    四、長QT綜合征和短QT綜合征的急診處理

    1、長QT綜合征的急診處理

    無論是先天性或獲得性，均可因室顫或尖端扭轉(zhuǎn)型室速而引起猝死。長QT綜合征有發(fā)生心臟驟停的危險因素包括：QT間期>500 ms、有暈厥史及猝死家族史。對于急性發(fā)作的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，當(dāng)引起血流動力學(xué)障礙時，首選非同步電復(fù)律。其次是藥物治療：①如果是由藥物引起，停用相應(yīng) 藥物；②糾正電解質(zhì)紊亂，如補鉀和補鎂，硫酸鎂2g，靜脈推注1~2min，如果治療不成功，可再給第2劑2g，靜脈推注5~10 min；對腎功能不全的患者，推注速度3 mg/min~20 mg/min。如果未能見效，可持續(xù)靜脈輸注500 mg/h iv，可能有效，即使血鎂在正常水平也要補鎂；③利多卡因可以縮短QT間期，特別是對藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速有效。但應(yīng)禁用Ia、Ic和III類抗心律 失常藥④臨時起搏和異丙腎上腺素可以增加心律大于120 bpm，以縮短QT間期；⑤對于先天性長QT綜合征的患者，需要長期治療，如β-受體阻滯劑、永久起搏器、ICD、或聯(lián)合治療；⑥避免應(yīng)用延長QT間期的 藥物，以及對運動相關(guān)癥狀的長QT綜合征患者（通常為LQT1或LQT2）應(yīng)避免劇烈運動。

    2、短QT綜合征的急診處理

    短QT綜合征（<300 ms）呈常染色體顯性遺傳疾病，有發(fā)生室顫的危險性，應(yīng)考慮植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。