五、室性快速性心律失常的急診處理

    1、快速性室性心律失常的分類

    （1）室性早搏

    ①對于有器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)室性早搏時要給予藥物治療，如心肌梗死、心肌病、心功能不全等；②病人自覺癥狀明顯的患者；③R on T現(xiàn)象。

    治療方法：①常用美西律或/和美托洛爾口服，如無效時，可給予胺碘酮、莫雷西嗪或普羅帕酮；②對于急性心肌梗死患者，選靜脈利多卡因或胺碘酮。

    （2）室性心動過速

    ①常見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病，特發(fā)性室速主要見于無器質(zhì)性心臟病者；②心電圖特點是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群寬大畸 形，QRS波群時限≥0.12s，持續(xù)性單形性室速RR間期幾乎是規(guī)則的，而持續(xù)性多形性室速RR間期可相差較大，頻率范圍多在 100bpm~250bpm；P波與QRS波群之間的關(guān)系有房室分離、心室奪獲、室性融合波；③持續(xù)性室速為急診心律失常，可引起血流動力學(xué)的惡化、蛻變 為心室撲動或心室顫動，若不及時終止可引起猝死。

    （3）心室撲動和心室顫動

    ①為最危重的心律失常，室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)為室顫。室顫是心臟性猝死的主要原因；②室撲的心電圖特點是，連續(xù)、勻齊的波動，波形類似房撲的F波，無法分辨 QRS波群及ST段和T波，頻率>200bpm；③室顫的心電圖特點是，連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小的波動，QRS波群和T波完全消失，細(xì)顫的波 幅<0.5mV，頻率250bpm~500bpm。

    （4）心臟驟停

    包括室顫、無脈搏電活動及心室停搏。無脈搏電活動包括心電機(jī)械分離、室性逸搏、除顫后室性自主心律。其中，心室停搏、心電機(jī)械分離是死亡的象征。

    （5）心臟電風(fēng)暴（交感電風(fēng)暴）

    是指在24h 內(nèi)發(fā)生3次或3次以上室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速，并且需要電復(fù)律或電除顫治療。胺碘酮和β受體阻滯劑是最有效的藥物。

    2、 快速性室性心律失常的治療

    （1）室性心動過速的藥物治療

    ①對于穩(wěn)定的單形性室速，可選用胺碘酮、心律平、普魯卡因胺、索他洛爾。對血液動力學(xué)穩(wěn)定的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型除外），在無電轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備或電轉(zhuǎn)復(fù)無 效時，用胺碘酮治療可能有效，但利多卡因無效。而對于QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，靜脈鎂制劑能有效終止室速發(fā)作，可靜脈內(nèi)給硫酸鎂1g~5g。

    ②胺碘酮： 近年來胺碘酮用于室性心律失常的急診處理已穩(wěn)步增加，包括室速和室顫。胺碘酮可預(yù)防室速復(fù)發(fā)的作用。對心臟急癥如室速，靜脈胺碘酮的推薦劑量是 150mg；對于心臟停搏如持續(xù)性室顫，靜脈胺碘酮的推薦劑量是300 mg，可再加用150mg。然后，胺碘酮靜脈點滴1mg/min~2mg/min，維持6小時，然后以0.5mg/min維持18-24h。

    ③利多卡因：對于難治性室顫和無脈搏室速的患者，也可以先靜脈給利多卡因1 mg /kg~1.5 mg /kg，如需要的話，可再給0.50~0.75 mg/kg，最大劑量3 mg /kg。

    ④腎上腺素：心室顫動是心臟停搏的最主要心律失常，其最有效的治療措施是心肺復(fù)蘇加電除顫。

    等建議兩次除顫失敗后給予腎上腺素，主要療效是恢復(fù)和維持冠狀動脈灌注壓。

    （2） 室性心動過速的電復(fù)律

    ①室性心動過速：室速治療的目的是快速終止室速發(fā)作。對于不穩(wěn)定的室速應(yīng)該進(jìn)行緊急電復(fù)律。若血流動力學(xué)穩(wěn)定，可通過靜脈給抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)竇律。室 速的轉(zhuǎn)復(fù)率約95%。對于單形性室速，同步直流電復(fù)律，選擇100J~200 J。對于多形性室速，初始選擇200 J。

    ②心室顫動： 對于室顫的除顫，非同步電除顫，能量選擇360J。

    ③特殊人群的電復(fù)律：A兒童患者：對于室速的兒童患者，而不是無脈搏室速或室顫，能量選擇1-2 J/kg；B妊娠期婦女：有研究報道，妊娠期電復(fù)律是安全的。不同妊娠期，能量選擇50~300 J，對胎兒的作用是可以忽略的，損傷電流不會到達(dá)胎兒。