冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠心病。多發(fā)生于40歲以上，男性多于女性，在目前心臟病住院患者中占第1位。根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍和程度不同，有不同的臨床特點(diǎn)?？煞譃槲逍停海?）無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但心電圖示有心肌缺血的客觀證據(jù)。（2）心絞痛：有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足所引起，心肌多無組織形態(tài)改變。心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞 痛。（3）心肌梗死：癥狀嚴(yán)重，為冠狀動脈阻塞，心肌急性缺血性壞死所引起。（4）缺血性心肌病：表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化而引起。（5）猝死：突發(fā)心臟驟停而死亡，從發(fā)病到死亡在6小時以內(nèi)，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。

    1 穩(wěn)定型心絞痛

    穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失發(fā)作時立即停止活動，安靜休息，必要時吸氧。緩解期盡量避免各種誘因，調(diào)節(jié)飲食，一次進(jìn)食不應(yīng)過飽，戒煙酒，減輕精神負(fù)擔(dān)，保持適當(dāng)體力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度。

    【處方1】

    硝酸甘油0.3mg，舌下含化。

    適應(yīng)癥：心絞痛急性發(fā)作期。

    分 析：硝酸甘油是硝酸酯類藥物，可直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周圍血管舒張，外周阻力減小，回心血量減少，心排血量降低，心臟負(fù)荷減輕，心肌耗氧量減少，因而心絞痛得到緩解。此外尚能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。

    心絞痛發(fā)作時舌下含化0.3mg，1～3分鐘見效。疼痛不緩解可隔5分鐘后重復(fù)1次。不良反應(yīng)是其血管舒張作用所繼發(fā)，如短時的面頰部皮膚發(fā)紅、搏動性頭 痛、體位性低血壓及暈厥。應(yīng)從小劑量開始。初次使用者，患者應(yīng)避免站立體位。眼內(nèi)血管擴(kuò)張則可升高眼內(nèi)壓，青光眼患者禁用。嚴(yán)重低血壓、梗阻性心肌病患者 禁用。長期連續(xù)服用可產(chǎn)生耐藥性。

    硝酸甘油可終止心絞痛發(fā)作。

    【處方2】

    硝酸異山梨酯 5mg，舌下含化。

    適應(yīng)癥：心絞痛急性發(fā)作期。

    分 析：硝酸異山梨酯又名消心痛，作用及作用機(jī)制與硝酸甘油相似而作用較弱。舌下含化5～10mg，2～5分鐘見效。

    禁忌證同硝酸甘油。

    硝酸異山梨酯可終止心絞痛發(fā)作。

    【處方3】

    速效救心丸 15粒，舌下含服。

    適應(yīng)癥：心絞痛急性發(fā)作期，對硝酸酯類藥物有禁忌者。

    分 析：速效救心丸主要成分為川芎、冰片，具有鎮(zhèn)靜、止痛，改善微循環(huán)，降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的作用。具有服用劑量小，起效快，療效高的特點(diǎn)。主要用于治療冠心病心絞痛。2～10分鐘內(nèi)見效。

    速效救心丸可終止心絞痛發(fā)作。

    【處方4】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；

    阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服。

    適應(yīng)癥：心絞痛緩解期，尤其伴陳舊性心肌梗死、竇性心動過速、甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）者。

    分 析：美托洛爾是選擇性B1受體阻斷藥。在心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心肌局部和血中兒茶酚胺含量增多，B受體顯著興奮，使心肌收縮性加強(qiáng)，心律加快，心肌耗氧量明顯增加，因而加重了心肌缺血缺氧。美托洛爾等B受體阻斷藥能明顯降低心肌耗氧量，降低后負(fù)荷；減慢心律，使心臟舒張期延長，從而使冠脈的灌流時間延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。只要無禁忌證，美托洛爾應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐步增加劑量，以能緩解癥狀，心律不低于55次/min為宜。長期應(yīng)用后突然停藥，可使原來病癥加劇，甚至有誘發(fā)心肌梗死的可能，故停用本藥時應(yīng)逐步減量。 不宜用于變異型心絞痛。低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者禁用，支氣管哮喘者慎用。

    阿司匹林為抗血小板藥，通過抑制環(huán)氧化酶和血栓素A2的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)奠定了阿司匹林在心腦血管事件防止中的基石地位，是抗血小板聚集治療的一線用藥。隨機(jī)對照研究證實(shí)了穩(wěn)定型心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管死亡的風(fēng)險。所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。口服可引起上腹部不適、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，偶見消化道出血。飯后服藥可減少副作用。對阿司匹林過敏、消化道潰瘍、胃腸道出血、血小板減少癥、血友病者禁用。對阿司匹林不能耐受或過敏者，選用氯吡格雷75mg/d作為替代藥物治療。

    辛伐他汀能有效降低總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白一膽固醇（LDL—C），可穩(wěn)定甚至縮小動脈粥樣硬化斑塊，恢復(fù)內(nèi)皮功能，抑制粥樣硬化處炎癥，從而減少心血管事件。他汀類藥以其卓越的降脂效果、顯著的心血管保護(hù)作用而得到廣泛應(yīng)用。他汀類藥能降低冠狀動脈疾病死亡危險42％，總死亡危險30％。在使用他汀類藥物6個月后，有10%的患者動脈硬化出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，斑塊體積縮小。所有冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)長期服他汀類藥，TC的目標(biāo) 值<4.14mmol/L，LDL-C的目標(biāo)值<2.60mmol/L。在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)定期監(jiān)測肝功能相關(guān)指標(biāo)及肌酸激酶，及時發(fā)現(xiàn) 藥物可能引起的肝損害和心肌病。

    美托洛爾、辛伐他汀、阿司匹林聯(lián)合治療心絞痛緩解期，可防止心絞痛發(fā)作，預(yù)防心肌梗死和心血管死亡事件。