【處方2】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    卡托普利12.5mg，每天3次，口服；

    阿司匹林腸溶片300mg每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服；

    哌替啶100mg，肌內(nèi)注射；

    低分子肝素5000u，每天2次，皮下注射，10～14天；

    0.9％氯化鈉注射液100ml，尿激酶150萬U，靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完；

    5％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，靜脈滴注10～30ug／min，1—2天；

    10％葡萄糖注射液500ml，胰島素l0U，10％氯化鉀10ml，靜脈滴注，每天一次，7～10天。

    適應(yīng)癥：ST段抬高性心肌梗死。

    分 析：在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動(dòng)脈急性閉塞，是導(dǎo)致ST段抬高的AMI的原因。而冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗，大約為6小時(shí)。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。

    對(duì)AMI進(jìn)行溶栓治療可明顯降低其病死率，癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯。但對(duì)6～12小時(shí)仍有胸痛及ST段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重塑的有利作用。

    （1）溶栓治療的適應(yīng)癥：①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥O.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥O.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí) 間<12小時(shí)，年齡<75歲。對(duì)前壁心肌梗死。低血壓（收縮壓<100mmHg）或心律增快（>100次/分）患者治療意義更大；②ST段抬高，年齡≥75歲的患者，溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低；但對(duì)年齡≥75歲的AMI患者進(jìn)行溶栓治療，每lO00例中仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮應(yīng)用。③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療受益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮。

    （2）溶栓治療的禁忌證：①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤；③ 近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④可疑主動(dòng)脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知的出血傾向，⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期 （<3周）外科大手術(shù)；⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)，⑩妊娠。

    （3）溶栓藥的選擇：尿激酶為我國應(yīng)用最廣的溶栓藥，可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，因而可溶解血栓。

    （4）溶栓步驟：溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型。即刻口服阿司匹林0.3g，以后每天0.3g，3～5天后改服50～150mg。尿激酶150萬u加入0.9％氯化鈉注射液100ml中，30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合低分子肝素皮下注射，每日2次。

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）主要作用機(jī)制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡 率，尤其是前6周的死亡率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。 ACE使用的劑量和時(shí)限應(yīng)視患者情況而定。一般來說，AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量，例如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗(yàn)劑量，一天內(nèi)可加至12.5mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或每日3次。對(duì)于4-6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應(yīng)延長。ACEI的禁忌證：①AMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；②臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎 衰竭（血肌酐>265umol/L）；③有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者；④對(duì)ACEI制劑過敏者；⑤妊娠、哺乳婦女等。如不能耐受ACEI者可選用血管緊 張索II受體阻斷藥氯沙坦等。

    上述藥物治療ST段抬高性心肌梗死，可縮小心肌梗死面積，減少心律失常，降低病死率。

    【處方3】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    依那普利10mg，每天1次，口服；

    阿司匹林腸溶片 75mg，每天1次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服。

    適應(yīng)癥：心肌梗死恢復(fù)期。

    分 析：心肌梗死后應(yīng)用B受體阻斷藥美托洛爾可明顯降低心肌梗死后的病殘率及死亡率，早用得益多而且可長期有益，對(duì)心肌梗死高危人群即大面積或前壁梗死患者治療益處最大。注意其劑量需個(gè)體化。AMI后長期應(yīng)用美托洛爾使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者，即有心功能受損及心律失常的患者。對(duì)心肌梗死存活者長期治療的建議：（1）除低?；颊咄?，無美托洛爾禁忌證者，應(yīng)在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)開始治療，并長期服用。（2）非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或有美托洛爾相對(duì)禁忌證者，可在密切監(jiān)測下使用。

    心肌梗死后患者長期服用阿司匹林可以顯著減少其后的死亡率。長期用阿司匹林的患者發(fā)生心肌梗死時(shí)梗死范圍較小，并且常為非Q波梗死。所有AMI患者只要無禁忌證都應(yīng)長期服用，常用量每日50-150mg。

    心肌梗死后應(yīng)用ACEI如卡托普利、依那普利等有助于改善恢復(fù)期心肌的重塑，減少急性心肌梗死的病死率，降低充血性心力衰竭的發(fā)生率。對(duì)年齡<75 歲、梗死面積大或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左室收縮功能顯著受損而收縮壓>100mmHg的患者，應(yīng)長期服用ACEI。可選用一種ACEI從小劑量開始逐漸加量到臨床試驗(yàn)推薦的靶劑量（如卡托普利150mg/d，依那普利40mg/d）或最大耐受量。對(duì)于梗死面積小或下壁梗死無明顯左室功能障礙的 患者不推薦長期應(yīng)用。

    以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，不僅可顯著降低冠心病事件的發(fā)生率（30%-40%）。并降低腦卒中的發(fā)生率，而且降低總死亡率（22％～30％）。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正

    常的冠心病患者。不論性別、年齡（60歲以上）、是否合并高血壓、糖尿病或吸煙，患者使用他汀類治療均可受益。心肌梗死恢復(fù)期，應(yīng)用上述藥物可預(yù)防再梗死、降低心力衰竭的發(fā)生率，降低死亡危險(xiǎn)。

    4 無癥狀性心肌缺血

    無癥狀心肌缺血又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，是指確有心肌缺血的客觀證據(jù)（靜息、動(dòng)態(tài)時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖示有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據(jù)；或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)），但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。無癥狀心肌缺血分為以下三種類型。I型（安全無癥狀性心肌缺血）：此型無癥狀，是偶然被發(fā)現(xiàn)有心肌缺血，有人估計(jì)在完全無冠心病癥狀的中年男性中（一般人群）占2％～5％。其預(yù)后與心絞痛患者相似。Ⅱ型（心 肌梗死后的無癥狀心肌缺血）：心肌梗死后雖無心絞痛但確有心肌缺血存在者較為多見。此型患者預(yù)后較I型更為不良，尤其當(dāng)左心室功能異常時(shí)，其死亡率為5％～6％。Ⅲ型（心絞痛伴有無癥狀心肌缺血）：研究表明心絞痛患者中70％～80％同時(shí)存在無癥狀心肌缺血，并且可發(fā)生在不同類型的心絞痛中。必須指出，不穩(wěn)定型心絞痛患者伴有無癥狀心肌缺血常能引起致命性的心律失常，經(jīng)治療后癥狀消失但仍有心肌缺血存在，這是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。

    【處方1】

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服；

    阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服；

    心血康0.2g，每天3次，飯后口服。

    適應(yīng)癥：完全無癥狀性心肌缺血。

    分 析：心血康為特有的藥用植物中提取的甾體總皂苷，具有活血化瘀、行氣止痛功能，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈流量，改善心肌缺血，減慢心律和輕度降低血壓，降低心肌耗氧量，降低甘油三酯、血黏度，減少血小板聚集，改善微循環(huán)，阻止或減少動(dòng)脈粥樣斑塊形成。偶有頭暈，頭痛，可自行緩解。少數(shù)病例空腹服用有胃腸道不適。

    辛伐他汀、阿司匹林、心血康聯(lián)合治療完全無癥狀性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率。

    【處方2】

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時(shí)口服；

    阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服；

    復(fù)方丹參滴丸10丸，每天3次，口服。

    適應(yīng)癥：完全無癥狀性心肌缺血。

    分 析：復(fù)方丹參滴丸主要成分為丹參，三七、冰片，有活血化淤、理氣止痛功能，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈流量，抑制血小板聚集，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及內(nèi)膜增生，提高纖溶活性，降低全血黏度，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗氧化，清除自由基，保護(hù)缺血心肌和改善微循環(huán)。偶有胃腸道不適。

    辛伐他汀、阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合治療完全無癥狀性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生率。