一項(xiàng)最新的Meta分析顯示，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，與單支PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）相比，多支血管PCI（完全血運(yùn)重建）可改善患者近期和遠(yuǎn)期生存率，并減少重復(fù)PCI.

    研究背景

    在治療時(shí)間窗內(nèi)，直接PCI已成為STEMI首選的再灌注策略。直接PCI在減少STEMI的發(fā)病率和死亡率方面優(yōu)于溶栓治療。對(duì)于從首次就診到再灌注的時(shí)間在90分鐘內(nèi)，ACC/AHA和ESC近期的指南均建議直接PCI而非溶栓治療。大約40%-70%直接PCI的患者存在多支血管病變——除罪犯血管外且還有一支嚴(yán)重病變血管，且此部分患者1年死亡率為單支血管病變患者的2倍。多支血管PCI的優(yōu)勢(shì)在于不穩(wěn)定斑塊不僅僅局限在梗死相關(guān)的冠脈區(qū)域，還有可能出現(xiàn)在非梗死相關(guān)動(dòng)脈區(qū)域。此外，完全血運(yùn)重建還可提高穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者的遠(yuǎn)期臨床轉(zhuǎn)歸。最后，患者和臨床醫(yī)生更喜歡選擇血運(yùn)重建，而不是僅對(duì)造影顯示的冠脈明顯殘余狹窄進(jìn)行處理，特別是狹窄與大面積心梗有關(guān)時(shí)。

    然而，多支血管PCI也有其缺憾，在STEMI急性期，當(dāng)病人已發(fā)生局部心肌損傷時(shí)，對(duì)非罪犯血管介入可能會(huì)導(dǎo)致球囊擴(kuò)張引發(fā)的不必要的血流動(dòng)力學(xué)危害和血管相關(guān)并發(fā)癥（夾層、無(wú)復(fù)流）。此外，多支血管PCI也會(huì)引起介入時(shí)間延長(zhǎng)、造影劑加量、恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，并可引發(fā)額外的不良圍處理結(jié)局。在急性STEMI時(shí)期，延長(zhǎng)的手術(shù)過(guò)程有可能使病人的煩躁更加嚴(yán)重，同時(shí)，病人能否完全領(lǐng)會(huì)擬定的額外血運(yùn)重建也是一個(gè)問(wèn)題。

    現(xiàn)有指南鼓勵(lì)對(duì)STEMI患者的多血管病變只處理罪犯血管（心源性休克時(shí)除外），但許多隨機(jī)性和觀察性的研究卻得出了與此矛盾的結(jié)果，因此加拿大研究者進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，希望比較單純處理罪犯血管與完全血運(yùn)重建對(duì)多血管病變的STEMI患者的安全性和有效性。

    研究方法

    研究人員檢索了1996年到2011年1月期間，MEDLINE、EMBASE、Cochrane和ISI科學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，以及2002年1月至2011年1月期間，AHA、ACC、TCT、ESC相關(guān)會(huì)議摘要，從中選取STEMI且有多支血管病變行直接PCI的研究。主要終點(diǎn)為遠(yuǎn)期死亡率，次要終點(diǎn)為住院期死亡率和遠(yuǎn)期再次PCI.

    研究結(jié)果

    （1）在507篇引文中納入26項(xiàng)研究，包括3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和23項(xiàng)非隨機(jī)研究；共46324例患者，包括7886例多支血管PCI和38438例單支血管PCI.

    （2）多支血管PCI與單支血管PCI患者住院死亡率無(wú)顯著差異，OR為1.11（95%CI:0.98-1.25,P=0.10），隨機(jī)試驗(yàn)中OR為0.24（95%CI:0.06-0.91,P=0.04），非隨機(jī)試驗(yàn)中OR為1.12（95%CI:1.00-1.27,P=0.06）；然而，多支血管PCI進(jìn)行導(dǎo)管插入期間，住院死亡率增加，OR為1.35（95%CI:1.19-1.54,P<0.01）；分期多支血管PCI住院死亡率下降，OR為0.35（95%CI:0.21-0.59,P<0.01,P interaction<0.001）。

    （3）多支血管PCI與單支血管PCI患者相比，遠(yuǎn)期死亡率下降，OR為0.74（95%CI:0.65-0.85,P<0.001），隨機(jī)試驗(yàn)中OR為0.61（95%CI:0.28-1.33,P=0.22），非隨機(jī)試驗(yàn)中OR為0.75（95%CI:0.65-0.86,P<0.001）；重復(fù)PCI的OR為0.65（95%CI:0.46-0.90,P=0.01），隨機(jī)試驗(yàn)中OR為0.31（95%CI:0.17-0.57,P<0.001），非隨機(jī)試驗(yàn)中OR為0.88（95%CI:0.59-1.31,P=0.54）。

    研究結(jié)論

    總體上說(shuō)，多支血管PCI可改善短期和長(zhǎng)期生存，并減少重復(fù)PCI.但多支血管PCI的獲益仍需大型隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證。