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cTn用于診斷心梗,最佳臨界值該如何界定?

2015-05-26 17:44 閱讀:5546 來源:中國醫(yī)學論壇報 作者:林* 責任編輯:林夕
[導讀] 5月6日,《Circulation》在線刊登兩篇來自歐洲APACE登記研究的論文,探討心肌肌鈣蛋白(cTn)用于診斷心肌梗死(MI)的最佳臨界值。

    5月6日,《Circulation》在線刊登兩篇來自歐洲APACE登記研究的論文,探討心肌肌鈣蛋白(cTn)用于診斷心肌梗死(MI)的最佳臨界值。

    研究1:腎功能不全患者的最佳診斷臨界值是“健康人群第99百分位數”嗎?

    這項多中心研究發(fā)現(xiàn),在腎功能不全患者的急性心肌梗死(AMI)診斷中,使用敏感或高敏感cTn檢測診斷準確性較高。腎功能不全患者的cTn最佳診斷臨界值稍高,建議針對不同檢測方法分別考慮。

    該研究對7種敏感性較高的cTn檢測方法進行了分析。研究納入2813例未經篩選的疑似AMI患者,其中447例(16%)確診為腎功能不全。2位心臟科醫(yī)生使用包括冠脈血管造影和高敏感cTn檢測在內的多種診斷信息對447例患者分別做出診斷,36%最終確診為AMI.

    結果提示,對基線cTn水平升高至健康人群第99百分位數以上的腎功能不全患者,無論使用何種cTn檢測方法,AMI是最常見診斷(45%——80%)。由受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)量化的腎功能不全患者AMI診斷準確度在各cTn檢測系統(tǒng)之間無差異(AUC為0.87——0.89,3小時增加至0.91——0.95)。綜上,腎功能不全患者的AUC略低于腎功能正?;颊?;由ROC確定的cTn診斷AMI的最佳臨界值則顯著高于腎功能正常患者。

    研究2:不同廠商提供的cTn“臨床決策值”不具有生物等效性,導致AMI診斷結果不一致該研究發(fā)現(xiàn),目前已認可的雅培高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)檢測系統(tǒng)和羅氏高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)檢測系統(tǒng)的AMI臨床決策值(CDV)不具有生物等效性,從而導致AMI診斷不一致――每診斷5例AMI患者,就有1例患者的診斷結果不一致。

    該國際性、多中心、前瞻性研究納入2300例疑似AMI患者,最終確診AMI473例(21%)。使用雅培和羅氏兩種檢測系統(tǒng)提供的cTn CDV對患者進行AMI診斷,其中有86例(18.2%)出現(xiàn)診斷結果不一致;使用以上兩種檢測方法中性別特異性的CDV,14.1%女性患者和22.7%男性患者診斷結果不一致。若使用具有生物等效性的CDV診斷AMI,可將診斷結果的不一致率降至10%(P<0.001)。

    研究者還發(fā)現(xiàn),AMI診斷不一致患者的長期死亡率與診斷一致患者無統(tǒng)計學差異,但高于被診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者(P=0.05)。

    同期述評:普通人群的MI最佳診斷臨界值適合CKD患者嗎?

    圣路易斯大學醫(yī)學院BernardR.Chaitman:

    慢性腎病(CKD)患者的急性冠脈綜合征(ACS)診斷比較復雜,使用標準cTn檢測方法測定的初始cTn水平常超出健康人群參考上限(URL)的第99百分位數。cTn水平升高可能是由于慢性結構性心臟?。ㄈ缧牧λソ撸┒羌毙孕募∪毖恍碾妶D顯示心肌復極異常很常見。敏感和高敏感cTn檢測進一步增加了初始cTn水平異常的患者數量。這可能導致急診會診增多和更高的住院率。新檢測技術不一定優(yōu)于傳統(tǒng)檢測技術,健康人群第99百分位數未必是適合并發(fā)CKD的ACS患者的診斷臨界值。臨床醫(yī)生在判斷并發(fā)CKD的ACS患者是否為AMI時,應綜合考慮檢測方法、腎損傷程度、初始及后續(xù)cTn水平。

    cTn檢測診斷MI的“先決條件”之一為患者cTnI或cTnT水平高于健康人群第99百分位點,但不同廠商提供的URL是基于不同人群計算得出。近年來研究發(fā)現(xiàn),年齡和性別可影響cTnI和cTnT水平。因此不同cTn檢測系統(tǒng)的AMI診斷臨界值或許并不具有生物等效性,因而導致檢驗結果的不一致。

    APACE登記研究發(fā)表的2篇論文對臨床患者的管理以及使用MI作為研究終點的臨床試驗意義重大。如果廠商提供的URL無法代表被研究人群,那么許多非ST段抬高性ACS患者就會被錯誤歸類。另外,某些特定患者人群(如并發(fā)CKD)也許需要更高的診斷臨界值或其他URL計算方法,以優(yōu)化AMI診斷的準確度。目前,臨床醫(yī)生應意識到非ACS也可能導致cTn水平升高,應在檢測前、后判斷患者出現(xiàn)MI的可能性。

    專家點評:MI需綜合各項指標進行個體化診斷

    首都醫(yī)科大學附屬**李虹偉:

    cTn是目前公認敏感性和特異性最強的心肌壞死標志物。近年來,由于檢測試劑和儀器的發(fā)展更新,敏感、高敏感、超敏感cTn檢測不斷應用于臨床。不可否認,這些新技術提高了AMI臨床診斷的準確性和及時性,降低了漏診率。但新技術的特異性、穩(wěn)定性,尤其是不同廠商提供的URL也面臨挑戰(zhàn)。

    《循環(huán)》雜志刊登的這兩篇論文均來自多中心、前瞻性、觀察性登記研究APACE.研究1針對伴腎功能不全患者,觀察了3種敏感、4種高敏感cTn檢測系統(tǒng)的有效性。結果提示,對伴腎功能不全患者,使用敏感、高敏感cTn檢測診斷AMI仍具有較高準確性;ROC顯示,腎功能不全患者應考慮更高的診斷臨界值,建議采用試劑盒特異性臨界值。研究2深入調查了現(xiàn)有cTn檢測系統(tǒng)使用不恰當診斷臨界值造成AMI誤診的問題。結果提示,不同cTn檢測系統(tǒng)的診斷臨界值缺乏生物等效性,從而導致診斷結果的異質性。

    上述研究為cTn檢測在AMI臨床診斷中的價值提出了問題,相應研究結果具有很強的臨床意義。

    必須承認,cTn的檢測和其臨床價值還存在諸多問題,如敏感、高敏感、超敏感的定義,不同檢測方法的差異,檢測不同人群(如種族、年齡、性別等)的差別,在心力衰竭、腎功能障礙、肺栓塞、內分泌疾病中的價值等。

    AMI的診斷應綜合臨床癥狀、伴隨疾病、體格檢查、心電圖、心肌壞死標志物、影像學檢查等多種指標進行個體化診斷。


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