美國一項(xiàng)研究表明，現(xiàn)有證據(jù)不支持使用超聲進(jìn)行兒童脂肪肝診斷和分級(jí)。雖然磁共振成像（MRI）檢查很有前景，但尚無充足數(shù)據(jù)作出其在評(píng)估兒童肝脂肪變性方面的基于證據(jù)的推薦。論文發(fā)表于《臨床胃腸病學(xué)和肝病學(xué)》雜志5月刊。文獻(xiàn)閱讀：Clin Gastroenterol Hepatol.2014 May;12(5):765-773.

    研究簡介

    該系統(tǒng)綜述以“肝脂肪影像學(xué)”為關(guān)鍵詞，納入PubMed數(shù)據(jù)庫1982年1月1日至2012年12月31日所收錄的原創(chuàng)研究文章，納入文章為英文發(fā)表且研究對(duì)象為0至18歲兒童。全部研究均對(duì)肝脂肪變性進(jìn)行影像學(xué)檢測，并以定量檢測結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)。

    結(jié)果為，研究者對(duì)包含610名兒童的9項(xiàng)研究進(jìn)行了分析，其中4項(xiàng)研究評(píng)估超聲，另5項(xiàng)研究評(píng)估MRI。超聲診斷脂肪肝的陽性預(yù)測值為47%——62%。超聲脂肪變性評(píng)分與肝脂肪變性參照標(biāo)準(zhǔn)間無一致性。由MRI或波譜法測量的肝脂肪含量因方法學(xué)不同而有差異。MRI肝脂肪測量結(jié)果與組織學(xué)分析結(jié)果相關(guān)，但受樣本量所限無法評(píng)估其診斷準(zhǔn)確性。

    ■專家點(diǎn)評(píng)

    兒童脂肪肝無創(chuàng)診斷研究亟待加強(qiáng)

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 徐正婕 范建高

    基于肝活檢的研究顯示，兒童肝臟脂肪變性的患病率為9.6%。隨著肥胖兒童數(shù)量的快速增加，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成為發(fā)達(dá)國家兒童和青少年最主要的慢性肝病。兒童NAFLD亦包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關(guān)肝纖維化和肝硬化，但其肝病進(jìn)展更快、預(yù)后更差。兒童肝臟脂肪變性還可見于肝豆?fàn)詈俗冃?、囊性纖維化、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良等其他疾病。

    與成人相似，兒童NAFLD常與肥胖、胰島素抵抗、糖尿病等并存。但是兒童NAFLD的臨床病理特征和發(fā)病機(jī)制與成人間存在差異，因而其診斷和治療上也有不同。例如，兒童NAFLD的門管區(qū)炎癥和纖維化更多見，成人常用的NAFLD活動(dòng)度評(píng)分（NAS）并不能很好地反應(yīng)兒童NAFLD程度。

    B超檢查簡便、價(jià)廉、無創(chuàng)。在成人中，以肝活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，B超診斷脂肪肝的敏感度為60%——96%、特異度為84%——100%。肝臟脂肪變性超過30%時(shí)，B超診斷的敏感度和特異度也相應(yīng)增高。因此，目前B超已成為診斷和檢測脂肪肝的首選方法。但是，在該研究中，美國學(xué)者阿瓦伊（Awai）等在分析既往文獻(xiàn)后指出，以肝活檢或MRI（或波譜）為參照標(biāo)準(zhǔn)，B超對(duì)兒童肝臟脂肪變性的陽性預(yù)測值僅為47%——62%，因此不推薦其作為兒童脂肪肝的診斷方法；B超的肝脂肪變性評(píng)分與肝組織學(xué)的脂肪變性程度也缺乏相關(guān)性，因此也不推薦其用于兒童脂肪肝分級(jí)和隨訪。

    陽性預(yù)測值是指診斷陽性結(jié)果中真患病的比例，陽性預(yù)測值較低，提示臨床上不能依靠B超來肯定兒童脂肪肝的診斷。該研究結(jié)論為兒童脂肪肝的診斷提供了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可能會(huì)改變臨床醫(yī)生的診斷策略。但是，我們知道，評(píng)價(jià)一項(xiàng)診斷方法“準(zhǔn)確性”高低的指標(biāo)除陽性和陰性預(yù)測值外，還有靈敏度和特異度、受試者工作特征曲線（ROC）等。靈敏度和特異度是診斷方法本身的特性，而“預(yù)測值”則隨著所研究人群患病率的不同而變化。事實(shí)上，該研究所分析的一項(xiàng)樣本量最大的（n=208）的文獻(xiàn)報(bào)告：以肝活檢證實(shí)的NAFLD兒童為前瞻性研究對(duì)象，用“超聲脂肪變性評(píng)分”≥2為閾值，B超診斷中重度肝臟脂肪變性的敏感度為79.7%、特異度為86.2%、ROC曲線下面積為0.87。該結(jié)果肯定了B超在兒童脂肪肝診斷中的價(jià)值。

    無疑，目前B超診斷兒童脂肪肝存在爭議，這與評(píng)估兒童脂肪肝影像學(xué)診斷“準(zhǔn)確性”的研究較少、樣本量較小有關(guān)。本研究中所分析的B超相關(guān)文獻(xiàn)4篇，其中以肝活檢為參照標(biāo)準(zhǔn)的僅2篇。此外，亟需進(jìn)一步開發(fā)研究其他無創(chuàng)性評(píng)估肝臟脂肪變性的影像學(xué)檢查方法。本研究顯示，MRI及波譜技術(shù)可能是診斷兒童脂肪肝的更好方法，但目前缺乏充足的臨床數(shù)據(jù)支持。MRI的昂貴價(jià)格也限制了其廣泛應(yīng)用。

    值得一提的是，瞬時(shí)彈性超聲最初用于評(píng)估肝纖維化程度，最近又增加了受控衰減參數(shù)（CAP）來定量檢測肝臟脂肪變性程度。多中心肝活檢對(duì)照研究顯示，CAP是定量檢測肝臟脂肪變性的較好方法。該技術(shù)無創(chuàng)、簡便、價(jià)格合理，但其在兒童肝臟脂肪變性中的診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步臨床研究。