降低心臟驟?；杳曰颊叩暮诵捏w溫可改善結(jié)局的觀念也被廣為接受，但在美國心臟協(xié)會(AHA)年會上發(fā)布的兩項最新研究對這一觀念提出了質(zhì)疑。這兩項研究顯示，降至低體溫水平與正常體溫相比、院前與院內(nèi)相比，降溫治療均不能明顯改善死亡率或神經(jīng)結(jié)局。這兩篇論文分別同期發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》和《美國醫(yī)學會雜志》上。

    誘導低體溫目前是昏迷的院外心臟驟停存活患者的標準治療。但一些動物模型提示，越早開始降溫，結(jié)局就越好。華盛頓大學的Francis Kim博士及其同事研究發(fā)現(xiàn)，在1,359例患者中，無論從何時開始進行低體溫誘導，結(jié)局均基本相同(JAMA 2013 Nov. 17 [doi:10.1001/jama.2013.282173])。

    研究者將患者隨機分組，在現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運過程中或到達醫(yī)院時給予誘導低體溫治療。干預組患者輸注多達2 L的冰生理鹽水、7~10 mg泮庫溴銨和1~2 mg**，目標體溫為34 ℃。對照組患者在院內(nèi)接受低體溫誘導，根據(jù)各個醫(yī)院的規(guī)定采取體表或血管內(nèi)治療。根具有無心室顫動(VF)將患者分為兩組。無VF的患者年齡更大(68歲 vs. 62歲)。其他基線特征相似，包括從撥打電話到恢復自主循環(huán)的時間、心律和血壓。

    結(jié)果顯示，現(xiàn)場干預使有VF和無VF的患者的平均核心體溫分別降低了大約1.2 ℃和1.3 ℃。這些患者的核心體溫降至34 ℃的時間比在院內(nèi)接受降溫治療的患者提前了1小時以上。干預組和對照組在存活至出院的患者比例方面沒有明顯區(qū)別(有VF：63% vs. 64%；無VF：19% vs. 16%)。兩組患者在出院時神經(jīng)狀態(tài)(完全康復或輕度受損)方面也無顯著差異。在有VF的患者中，干預組和對照組分別有57%和62%的患者在出院時處于良好神經(jīng)狀態(tài)；在無VF的患者中，兩組分別有14%和13%的患者獲得了良好神經(jīng)狀態(tài)。

    兩組在從昏迷中蘇醒或在昏迷中死亡的患者比例方面均無顯著差異。有VF的兩組患者的中位住院時間均為9天，無VF的兩組患者的中位住院時間均為11天。作者指出，有部分證據(jù)顯示干預增加了傷害。干預組在轉(zhuǎn)運途中再次發(fā)生心臟驟停的患者明顯多于對照組(26% vs. 21%)。不僅如此，干預組患者的氧合水平明顯更低，首次胸部X線顯示肺水腫的幾率明顯更高，并且在住院頭12個小時內(nèi)對利尿劑的使用明顯更多。

    研究者指出：“重要的是，院前降低體溫的方法可能與早期損害有關(guān)，掩蓋了后續(xù)的改善。再次心臟驟停可能加重腦缺血，雖然不影響早期死亡率，但會增加住院后期的死亡風險。”另一項研究提出了“誘導低體溫與維持接近正常體溫相比能否帶來顯著獲益”的問題。結(jié)果顯示，體溫降至33 ℃的患者的結(jié)局并不優(yōu)于核心體溫維持在36 ℃的患者(N. Engl. J. Med. 2013 Nov. 17 [doi:10.1056/NEJMoa1310519] )。

    主要研究者、瑞典赫爾辛堡醫(yī)院的Niklas Nielsen醫(yī)生指出：“我們的試驗表明，與維持36 ℃體溫相比，將體溫降至33 ℃不能為院外心臟驟停的昏迷患者帶來任何益處。”這個研究團隊分析了接受兩種降溫方案的939例患者的結(jié)局。主要終點是入組后180天全因死亡率。次要終點包括180天時死亡或不良神經(jīng)結(jié)局的復合終點，采用腦功能分類(CPC)和改良Rankin量表進行評價。

    干預包括36小時的降溫和逐步復溫。允許使用冰袋、冰水和血管內(nèi)或體表溫度管理措施。在28小時候開始逐步復溫至37 ℃； 36小時后停止或減弱。在此之后，兩組患者均接受發(fā)熱控制措施，防止體溫反彈至37.5 ℃以上?；颊叩钠骄挲g為64歲；多數(shù)(約75%)以VF為首要的心律失常。自主循環(huán)恢復的中位時間為心臟驟停后25分鐘。所有患者在達到醫(yī)院時均處于昏迷狀態(tài)。中位隨訪256天。

    對多數(shù)患者(76%)采用體表冷卻系統(tǒng)進行體溫管理；對其余患者采用血管內(nèi)導管進行降溫。33 ℃組有3例、36 ℃組有4例患者未接受分配的干預方案；根據(jù)臨床醫(yī)生的決定，33 ℃組有16例患者的復溫時間早于預定方案。在住院的第1個星期內(nèi)，247例患者(33 ℃組132例、36 ℃組115例)撤除了生命支持。撤除的原因包括腦死亡、多器官衰竭和倫理問題。在末次隨訪時，33 ℃組和36 ℃組分別有50%和48%的患者死亡，組間無顯著差異。不論采用CPC還是改良Rankin量表進行評價，兩組在死亡或不良神經(jīng)結(jié)局的復合終點方面也均無明顯差異。這些結(jié)果在所有的校正后分析中、在意向治療人群中，以及在按方案治療人群中均相似。

    不良事件較常見，33 ℃組和36 ℃組分別有93%和90%的患者發(fā)生不良事件。最常見的是低鉀血癥，在33 ℃組中更常見(19% vs. 13%)。本項研究與既往支持誘導低體溫治療的研究的一個重要不同之處在于，“我們在兩組中均不允許體溫自然變化，而是在干預過程中積極控制體溫，以防止心臟驟停后3天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱。”研究者認為，很難將上述結(jié)果與2006年的心臟驟停后降低體溫研究進行比較。后者首次發(fā)現(xiàn)心臟驟停后降低體溫有益。本項研究中兩組的死亡率均低于2006年試驗——很可能是由于近年來在心臟驟?；颊咴呵昂驮簝?nèi)急救方面已取得了較大進展。

    研究者指出：“與36 ℃相比，我們沒有發(fā)現(xiàn)已33 ℃為目標體溫會導致任何傷害，但也沒有發(fā)現(xiàn)33 ℃組在任何結(jié)局指標上占有優(yōu)勢。”基于上述結(jié)果，需要慎重考慮院外心臟驟?；颊叩哪繕梭w溫。Kim博士無利益沖突披露。他的幾名合著者承認與多家醫(yī)療器械公司有利益關(guān)系。Nielsen醫(yī)生無利益沖突透露。他的5名合著者承認與外部實體有利益關(guān)系，但這些實體均與本研究無關(guān)。隨刊述評：包括降低體溫在內(nèi)的進展使我們得以成功治療心臟驟停

    Jon C. Rittenberger博士和Clifton W. Calloway博士在隨刊述評中指出，Nielsen醫(yī)生及其同事發(fā)現(xiàn)誘導低體溫與維持接近正常體溫相比并不能給院外心臟驟?；颊邘韺嵸|(zhì)性益處(N. Engl. J. Med. 2013 Nov. 17 [doi:10.1056/NEJMe1312700])。“這項高質(zhì)量研究的樣本量比原有試驗樣本量總和(共招募352例患者)的2倍還多，并且充分運用了現(xiàn)代重癥監(jiān)護措施。”關(guān)于這項研究為何得出不同于既往研究的結(jié)果，述評作者認為有多方面原因。其中最大的因素很可能是，數(shù)年來我們已在急診治療方面取得了重要進展，從而減少了單項干預措施的增量效益。

    此外，不同心臟驟?；颊叩募膊乐爻潭炔町愝^大，或許存在能從誘導低體溫治療中獲益的患者亞組，但事先沒有指定這類患者。尤其是如果要校正降低體溫的程度和持續(xù)時間以便與腦損傷嚴重程度相匹配，則某個亞組的獲益就可能被整體數(shù)據(jù)所掩蓋。述評作者總結(jié)道：“本項試驗帶給我們的最重要信息是，包括體溫控制在內(nèi)的現(xiàn)代積極治療使得CPR后住院患者的生存率超過了死亡率。與10年前不同的是，在CPR后恢復自主循環(huán)的患者中有1/2而不是1/3可存活至出院。很少有其他醫(yī)療領(lǐng)域在這么短的時間內(nèi)取得這么大的進步。”

    Clifton W. Callaway博士是匹茲堡大學急診醫(yī)學研究所主任。他承認接受了多個心臟健康組織提供的演講費，并持有兩項心臟復蘇術(shù)相關(guān)設(shè)備的專利。Jon C. Rittenberger博士是匹茲堡大學急診醫(yī)學科住院醫(yī)師研究部主任。他由于進行有關(guān)急診醫(yī)學的演講而接受了酬金和講課費。