9月18日至20日，2015年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會在北京國際會議中心順利召開。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科的楊新春教授在會上就“心房顫動的節(jié)律與頻率控制策略”做了精彩報告。

    房顫藥物治療

    房顫治療可分為誘因治療、基礎(chǔ)治療、房顫藥物治療及非藥物治療，其中基礎(chǔ)治療包括基礎(chǔ)疾病治療與抗栓治療，藥物治療包括室率控制與心律控制，非藥物治療包括導(dǎo)管消融、左心耳隔離術(shù)及外科迷宮術(shù)。

    室率控制常用藥物分為β受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾及艾司洛爾）、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（硫氮卓酮、維拉帕米）與洋地黃類（***），β受體阻滯劑適應(yīng)癥為交感興奮、圍手術(shù)期、感染及發(fā)熱等，非二氫吡啶類鈣拮抗劑適用于無心功能不全患者，洋地黃適用于心功能不全者，但近期有資料顯示該類藥物可能增加房顫患者全因死亡風(fēng)險，特殊情況下也可使用胺碘酮進(jìn)行室率控制。

    那么理想的室率應(yīng)該控制到多少呢？RACE II研究對一般室率控制（HR<110 bpm）與嚴(yán)格室率控制（靜息HR<80 bpm,運(yùn)動HR<110 bpm）進(jìn)行了比較，最終結(jié)果顯示兩組患者主要終點(diǎn)無統(tǒng)計學(xué)差異，即寬松室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制。

    節(jié)律控制方面主要有藥物治療及電復(fù)律兩種方式，轉(zhuǎn)復(fù)率分別在80%與90%以上，但藥物復(fù)律的有效維持率每年約為30%——50%.節(jié)律控制的優(yōu)點(diǎn)是維持了竇性心律，最主要缺點(diǎn)是維持率較低，還有抗心律失常藥本身存在副作用。

    房顫可增加患者死亡率、卒中風(fēng)險、心衰并降低患者生活質(zhì)量，因此房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律肯定能夠使患者獲益。指南推薦，無器質(zhì)性心臟病患者可選伊布利特與普羅帕酮（無效時選擇胺碘酮），或一次性口服高劑量普羅帕酮（450——600 mg）；中度器質(zhì)性心臟病患者可選伊布利特或胺碘酮，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮。患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，電復(fù)律是最佳選擇。

    選擇復(fù)律后維持藥物時，輕度或無器質(zhì)性心臟病患者應(yīng)選擇決奈達(dá)隆、普羅帕酮或索他洛爾，胺碘酮作為補(bǔ)充藥物，房顫發(fā)作時不用決奈達(dá)隆。在器質(zhì)性心臟病患者中，心衰患者只能選胺碘酮，冠心病患者可選索他洛爾、決奈達(dá)隆及胺碘酮，高血壓性心臟病且左室肥厚患者選擇決奈達(dá)隆及胺碘酮，無左室肥厚者按無器質(zhì)性心臟病患者處理。

    節(jié)律控制 vs 室率控制

    AFFIRM研究（n=4060）對藥物節(jié)律控制與室率控制進(jìn)行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的主要終點(diǎn)并無差異，節(jié)律控制組終點(diǎn)事件及卒中風(fēng)險有增加趨勢，這可能與該組患者抗凝比例較小有關(guān)。心律控制是一個可以接受的替代方法，但它不是必須的替代最初的治療。對高危房顫亞組患者而言，心律控制在病死率及住院率方面的效果不優(yōu)于心律控制；對低危患者而言，薈萃分析結(jié)果顯示節(jié)律控制并不降低其全因死亡率；在減少心血管死亡方面，節(jié)律控制與室率控制效果并無差異，綜上所述，兩種治療沒有顯著性差別。

    薈萃分析發(fā)現(xiàn)，維納卡蘭、氟卡尼及普羅帕酮的2小時轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)50%以上，各類藥物的24小時轉(zhuǎn)復(fù)率均可到70%——80%.2012年ESC房顫治療指南推薦，胺碘酮是一個較索他洛爾、普羅帕酮、氟卡尼或決奈達(dá)隆更有效的維持竇律藥物（Ia），但因為其毒副作用，一般在其他藥物無效或禁忌時使用（Ic）；在嚴(yán)重心衰（NYHA III——IV）患者或最近不穩(wěn)定輕度心衰（NYHA II）患者中，胺碘酮是可以考慮的藥物（Ib）；決奈達(dá)隆作為一個中等有效的ADD,推薦用于反復(fù)發(fā)作的房顫患者維持竇性心律（Ia）；不推薦決奈達(dá)隆用于持續(xù)性房顫患者（IIIb）。治療房顫藥物存在一定致心律失常作用，這類副作用限制了節(jié)律控制藥物的使用。對AFFIRM再分析發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥物可增加患者的心血管住院風(fēng)險。胺碘酮是不良反應(yīng)最多的一類藥物，而且增加心衰患者的死亡趨勢，但其有效性也值得肯定。一項2013年美國研究顯示，抗心律失常藥的使用率在逐年下降，而且存在應(yīng)用不規(guī)范的情況。

    AFFIRM再分析發(fā)現(xiàn)，竇性心律患者顯示存活率高，影響病死風(fēng)險的因素包括竇性心律及抗凝藥使用等。RCT患者選擇存在偏倚，試驗往往僅納入具有治療意愿的患者，其中包括較多維持竇律失敗的患者，患者若能維持竇律則能改善臨床結(jié)局，而且RCT隨訪時間偏短，有研究顯示節(jié)律控制組直到第五年才出現(xiàn)獲益。ADD成功維持竇律比例低，且維持竇律改善臨床結(jié)局被ADD毒副作用所稀釋。

    2013年發(fā)表于《EHJ》雜志的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融治療持續(xù)性房顫的療效優(yōu)于藥物治療，而且未增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。整體而言，房顫治療策略應(yīng)個體化，考慮年齡、癥狀、可能原因、房顫持續(xù)時間、是否伴有心房及心室結(jié)構(gòu)異常、是否合并其他疾病、卒中風(fēng)險、長期維持竇性心律可能性及藥物副作用等因素。無論哪種策略，抗凝治療是最重要的，根據(jù)CHA2DS2VASc評分采取適當(dāng)?shù)目鼓委?。年輕患者、控制心律后癥狀仍明顯、存在舒張功能不全、房顫引起左心功能不全及第一次房顫發(fā)作者應(yīng)選擇節(jié)律控制。