心血管疾病是威脅我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2013》顯示，全國(guó)現(xiàn)患高血壓約2.7億人、血脂異常約2.0億人，心血管病死亡位于城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。該報(bào)告預(yù)測(cè)，未來(lái)10年我國(guó)心血管病患病人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)。血脂異常和高血壓是引起動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷，動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是導(dǎo)致心腦血管事件的病理基礎(chǔ)。有效的抗血小板聚集治療能夠明顯降低首發(fā)心血管疾病及總體死亡率。臨床實(shí)踐證明阿司匹林是有效抑制血小板聚集的藥物，我國(guó)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的使用嚴(yán)重不足，高危人群中阿司匹林的使用率僅為14.09%.阿司匹林一級(jí)預(yù)防不足的主要原因是缺乏簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的人群篩選標(biāo)準(zhǔn)和阿司匹林使用安全性。本文匯集心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科等多學(xué)科專家，共同討論阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管病的熱點(diǎn)問(wèn)題。

    一、阿司匹林一級(jí)預(yù)防人群篩選

    阿司匹林心血管疾病一級(jí)預(yù)防的合適人群各國(guó)指南推薦略有不同。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）第9版明確建議年齡>50歲的人群使用阿司匹林，且阿司匹林是唯一推薦用于心血管病一級(jí)預(yù)防的抗栓藥物。2014年ESC血栓工作組《阿司匹林心血管一級(jí)預(yù)防意見(jiàn)書(shū)》中推薦心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)率較高的患者使用低劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，其中心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)率定義為包括死亡、心肌梗死及卒中在內(nèi)的主要心血管事件數(shù)≥2/100病人年?；趪?guó)內(nèi)外研究結(jié)果及指南推薦，2011年《中國(guó)心血管疾病預(yù)防指南》明確推薦10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)>10%的人群應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。基于療效及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的綜合考慮，國(guó)內(nèi)外絕大部分指南均認(rèn)可在心血管高危人群中使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

    對(duì)于高危人群的篩選需要行之有效的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，不同國(guó)家和地區(qū)展開(kāi)了針對(duì)本國(guó)或本地區(qū)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素研究，先后產(chǎn)生了多種心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，并不斷完善，試圖更準(zhǔn)確地對(duì)整體人群進(jìn)行危險(xiǎn)分層劃分。目前常用心血管疾病基線風(fēng)險(xiǎn)率評(píng)估工具包括Framingham冠心病（CHD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積分、ESCSCORE評(píng)分系統(tǒng)以及AHA/ACC工作組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方程。FraminghamCHD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積分低危為<10%,中危10%至20%,高危>20%;Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用最廣泛，但該模型可能高估了我國(guó)人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)。2010年《心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》中使用國(guó)人缺血性心血管發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法和評(píng)估工具，針對(duì)我國(guó)人群的心血管危險(xiǎn)因素情況用于35——59歲人群，預(yù)測(cè)該人群未來(lái)10年冠心病、腦卒中和心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但該評(píng)估工具有可能導(dǎo)致短期低危患者因不治療而錯(cuò)過(guò)早期預(yù)防的時(shí)機(jī)，特別是對(duì)于年輕患者而言，及時(shí)的干預(yù)危險(xiǎn)因素或采取一級(jí)預(yù)防止療手段有可能降低遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率。

    值得關(guān)注的是，內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化形成和斑塊不穩(wěn)定的基礎(chǔ)病變，高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。阿司匹林近年來(lái)被證實(shí)可干預(yù)或延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，這些作用不局限于抗血小板聚集機(jī)制，還有抗氧化應(yīng)激與血管內(nèi)皮保護(hù)作用等。因而對(duì)血管內(nèi)皮損傷的保護(hù)及抑制內(nèi)皮損傷后的血小板聚集，是阿司匹林能夠有效進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的重要病理生理機(jī)制。目前臨床尚缺乏針對(duì)血管內(nèi)皮損傷直接的檢測(cè)方法。

    二、平衡阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益/風(fēng)險(xiǎn)

    阿司匹林心血管疾病一級(jí)預(yù)防的有效性毋庸置疑，而使用安全性問(wèn)題是阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防存在爭(zhēng)議的主要原因。阿司匹林的不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見(jiàn)。有試驗(yàn)證明阿司匹林最常見(jiàn)的胃腸道不良反應(yīng)是消化不良、惡心和嘔吐，出血發(fā)生率相對(duì)較低，阿司匹林引起消化道損傷與劑量、劑型、聯(lián)合用藥等相關(guān)。一個(gè)50項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示，阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的絕對(duì)危險(xiǎn)為每年0.12%,并與劑量相關(guān)，阿司匹林腸溶片（100 mg/d）與阿司匹林普通片（100 mg/d）相比，可明顯減少消化道損傷發(fā)生椄。當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，消化道出血發(fā)生率明顯高于單用一種抗血小板藥物，其風(fēng)險(xiǎn)增加2——3倍，這也與消化科實(shí)際臨床工作觀察相符合。因此，為使一級(jí)預(yù)防人群得到更多的獲益，應(yīng)充分評(píng)估藥物使用風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上注意篩查出血風(fēng)險(xiǎn)高危人群，同時(shí)對(duì)阿司匹林引起消化道不適或出血的問(wèn)題應(yīng)恰當(dāng)對(duì)待，可在一定程度上避免消化道不良反應(yīng)發(fā)生。國(guó)內(nèi)外指南推薦，阿司匹林腸溶片，劑量75——100mg/d,用于心血管一級(jí)預(yù)防。

    幽門螺旋桿菌（HP）感染和非甾體類抗炎藥為導(dǎo)致消化道出血的兩大誘因。HP感染引起胃酸分泌增加，引發(fā)胃黏膜局部炎癥反應(yīng)，破壞正常的胃黏膜屏障，從而誘發(fā)胃十二指腸潰瘍。我國(guó)HP感染率40%——90%.面對(duì)我國(guó)***P感染發(fā)生率，可考慮應(yīng)對(duì)一級(jí)預(yù)防中HP易患人群進(jìn)行HP篩查并根除，以降低消化道不良反應(yīng)發(fā)生。除HP感染外，在使用阿司匹林用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防同時(shí)，也不可忽視對(duì)其他可能導(dǎo)致消化道出血的原因，例如吸煙、飲酒、過(guò)度勞累、應(yīng)激等因素的影響。年齡也是消化道出血的危險(xiǎn)因素，年齡越大，出血風(fēng)險(xiǎn)越高。

    為了最大程度的降低抗血小板藥物治療引起的消化道損傷，臨床醫(yī)生可參照我國(guó)《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)》推薦，在長(zhǎng)期使用阿司匹林之前應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)化的流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查，在使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防前給予大便潛血（OB）檢查，以排除當(dāng)前有消化道活動(dòng)性出血可能。對(duì)于使用阿司匹林后單純出現(xiàn)消化道不適癥狀而無(wú)消化道出血事件時(shí)是否需要干預(yù)，也應(yīng)在嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)?shù)奶幚硎侄?，如可考慮對(duì)此類患者定期復(fù)查OB,避免嚴(yán)重消化道出血發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物。我們認(rèn)為PPI和阿司匹林聯(lián)合使用的一預(yù)防止療方案違背了一級(jí)預(yù)防的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)核心觀念，僅推薦心血管病二級(jí)預(yù)防和PCI術(shù)后的短期聯(lián)用PPI;對(duì)于有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議以控制心血管危險(xiǎn)因素為主，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，不建議這類患者應(yīng)用ADP受體拮抗劑作為替代用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防。

    總之，目前國(guó)內(nèi)外指南均認(rèn)可阿司匹林用于心血管高?；颊咭患?jí)預(yù)防，建議10年及終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具綜合使用，對(duì)人群進(jìn)行劃分。以引起血管內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)因素作為簡(jiǎn)要的劃分方法，對(duì)整體危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效管理，如高血壓、糖尿病、血脂異常，在有效控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，加用阿司匹林進(jìn)行心血管病的一級(jí)預(yù)防。為了增加阿司匹林一級(jí)預(yù)防的臨床凈獲益，在長(zhǎng)期使用前仍應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)可考慮將OB檢測(cè)、HP檢查作為常規(guī)篩查手段，避免出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血事件。阿司匹林一級(jí)預(yù)防的實(shí)施需要更廣泛醫(yī)生關(guān)注，多學(xué)科合作可以增加一級(jí)預(yù)防人群的凈獲益。