2013年12月7日，在2013中國心血管醫(yī)師大會上北京大學第三醫(yī)院高煒教授做了題為《抗血小板藥物與消化道出血：風險評估和預(yù)防》的講座。

    抗血小板藥物是急性冠脈綜合癥的主要治療之一。阿司匹林一級預(yù)防中，胃腸道出血率很低，但是雙聯(lián)及強化抗血小板治療增加出血風險，阿司匹林+氯吡格雷較單用阿司匹林消化道出血風險增加兩倍多；2009年一項研究（NationalCardiovascularDataRegistry）顯示，PCI術(shù)后出血發(fā)生率為2.4%;Lancet發(fā)表的一項研究顯示，阿司匹林所致的消化道損傷與劑量相關(guān)。服藥最初3個月內(nèi)為消化道出血的高危期。

    抗血小板藥物消化道損傷的臨床特點

    常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血和黑便等

    常見病變：食管炎、胃腸道糜爛、潰瘍及威脅生命的胃腸道穿孔及消化道出血等

    潰瘍特點：用藥史，老年女性多見，多為無痛性（50-80%），胃潰瘍（GU）較十二指腸潰瘍（DU）更多見，易發(fā)生出血及穿孔。

    抗血小板治療的高危人群

    包括：年齡≥65歲，消化道潰瘍或出血病史，合并幽門螺桿菌感染，聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療，聯(lián)合使用非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

    處理流程

    （1）評估抗血小板治療的適應(yīng)癥；

    （2）評估消化道出血的風險（符合下列≥1項）：①消化道潰瘍及并發(fā)癥病史；②消化道出血史；③雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療。若符合上述條件，監(jiān)測Hp,陽性則給予治療。若不符合上述條件，進一步評估下列危險因素（≥2項）：①年齡≥65歲；②使用糖皮質(zhì)激素；③消化不良或胃食管反流病。

    （3）預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體拮抗劑（H2RA）。

                       CRUSADE出血風險評估表

    小結(jié)

    阿司匹林和ADP受體拮抗劑（如氯吡格雷）均可加重消化道損傷；對消化道損傷高風險的人群注意評估是否有必要服阿司匹林進行一級預(yù)防。

    對長期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp,可聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2RA進行防止，首選質(zhì)子泵抑制劑，盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑。

    雙聯(lián)抗血小板治療時，如需合用質(zhì)子泵抑制劑，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2RA或間斷使用質(zhì)子泵抑制劑。

    質(zhì)子泵抑制劑術(shù)后聯(lián)合抗血小板治療存在出血風險，應(yīng)引起臨床重視，做好風險評估，關(guān)注出血高?；颊?，PCI術(shù)后隨診時應(yīng)常規(guī)詢問出血相關(guān)問題。

    預(yù)防為主（質(zhì)子泵抑制劑），對癥干預(yù)（局部處理）。

    發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者血栓和出血風險，停用DAPT可能帶來災(zāi)難性的后果；如果必須停藥APT,先停用一種；出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療。