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【病例討論】意識障礙查因

2012-04-21 09:31 閱讀:2746 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:申瓊鶴
[導讀]   急診不足三年,所見病材多多,病例無數(shù)。如果多留一點心,定能見到眾多稀奇病材??上б郧安蛔⒁猓由蠙z查手段欠缺,很多好的病例從!手中溜走,甚是遺憾。 深究原因,什么沒觀察室,沒病房,都是外因。內心理不愿擔責任,得過且過,才是最根本因素。

    急診不足三年,所見病材多多,病例無數(shù)。如果多留一點心,定能見到眾多稀奇病材??上б郧安蛔⒁?,加上檢查手段欠缺,很多好的病例從!手中溜走,甚是遺憾。
    深究原因,什么沒觀察室,沒病房,都是外因。內心理不愿擔責任,得過且過,才是最根本因素。
    所以離開了偏辟的??坪?,業(yè)務技術停滯不前,而自己仍以知識面開闊了自慰。殊不知固步自封的同時,也在消磨著自己的斗志,僵化自己的思維。
    一年前在同事的推薦下,認識了愛愛醫(yī)的急診版塊,終于有了歸屬感,學到很多東西,也有了寫上一點什么的欲望,就此而愈陷愈深。發(fā)站、回貼,談感觸,說急診。忙得不亦樂乎,不覺中對急診有了更深的認識。
    而隨著認識的加深,一個問題深深地困擾著我。急診的春天在哪里?
    所了解中,在全國范圍內,急診人工作強度最大,接觸危重急病最多,涉及病種最廣泛。但與此相反的是,急診工作不受重視,急救人員素質參差不齊。極大地限制了我國急診事業(yè)的發(fā)展。更可怕的是從目前來看,仍希望渺茫。不禁叫人感嘆!
    痛定思痛,亦無奈何。唯有埋起自我,溶入社會,作一粒小小的浪花,跟隨那波濤洶涌的社會大潮,涌向誰也說不清的前路。
    說實活,有點莫名的傷感,為己,也為國。
    扯遠了,說點來勁的。

    也不是什么好病材,是一個誤診病例,又在最后一刻分診對了病房。借以鞭策一下自己。
    上個夜班,約凌晨一點。接120電話,有一病兒突發(fā)呼吸困難,急需救治。
    驅車半小時,至診所。見二歲半男孩。意識已喪失,呼吸急促,雙側鼻腔白色分泌物,四肢無力。急簡要體檢,問病史。吸氧、維持靜脈通路,病危、簽字。至車內,繼續(xù)詳細問病史,體檢。得知:
    凌晨時,病兒哭鬧不安,后家屬以為消化不好,給予健胃消食片數(shù)粒,未多時,出現(xiàn)呼吸急促,到診所后,建立靜脈通道,撥120求救。等待過程中出現(xiàn)意識喪失,雙鼻腔有分泌物。數(shù)天來患兒一直無異常。既往亦無先心病等特殊病史。
    體檢:T末測,但額頭不熱,p88次/分,R30次/分,Bp未測。深度昏迷,四肢癱軟。雙側瞳孔約1.5mm,光反應差。雙鼻腔多量白色分泌物隨呼吸流出??诖綗o紫紺,咽喉無紅腫,無鳴音。叩雙肺無過清音,聽診滿肺哮鳴音,及大量濕啰音。心律88,音可,無雜音。腹軟,平坦。四肢癱軟。病理征未引出。
    車內病兒鼻腔分泌物大量流出,擦之不凈,不一會,廢紙堆積如山。
    難為難為大家,單憑這些,應該考慮哪些疾???漏做了哪些體檢?應密切觀察哪些方面?需要做哪些急救?借以了解下我的差距。這病我是誤診了。

    討論:
    隨醫(yī)生:兩歲半十三公斤,每公斤每分一點五滴適宜。診所每分鐘達到了五毫升,小孩針頭二十滴為一毫升。太快。
    考慮:一、心衰。支持點:氣促,昏迷,肺部體征,液體速度過快。不支持:無紫紺,無發(fā)熱,當然也沒簡單的叩觸肝脾,心律達不到。
    二、高度懷疑過敏,哮鳴加腺體分泌,應問有無過敏體質,是否虛胖體型,遺傳。
    三、哮鳴應注意呼吸氣相,吸氣相防誤吸、喉頭水腫之類。另外鼻腔大量分泌物,注意外傷史,防顱底骨折。還有注意中毒。瞳孔也沒描述。嘔吐物氣味。

    冷?。侵鳎?/strong>初見該病兒,呈深昏迷狀態(tài)。瞳孔1.5mm。雙鼻腔乳白色分泌物。聽診雙肺濕啰音、哮鳴音。四肢癱軟。病史中僅問出服用健胃消食片。結合鼻腔大量分泌物。最初考慮:氣管異物。但開始時病兒無嗆咳、面紫、唇紺等癥。其實從家屬疑惑的眼神中應該能看出自己的失誤,畢竟現(xiàn)場所見更接近于實事。想想當時應該請教一下家屬,有沒有異物堵塞氣道可能?這不丟人,現(xiàn)場第一人應該有發(fā)言權。
    由于當時病兒大量的鼻腔分泌物。而無大氣管堵塞癥狀,當時考慮藥片在分叉口豎直位卡塞,這樣左右氣管均可通氣,而藥片刺激、溶解帶出大量分泌物。
    后來在車上還想著要不要海氏法逼出異物,想一想算了,萬一藥片一移動徹底卡住氣管可又得了。這樣想著,還裝模作樣在上腹部半是檢查,半時治療地膜了膜。
    到了醫(yī)院,也還凝惑。到底是異物送到五官科呢(畢竟也有疑問)?還是內科病送到小兒科?
    進電梯的一剎那,決定入住小兒科。畢竟氣道異物五官科也是轉院處理。
    誰知第二天回訪大吃一驚。
    先是五官科會診,指出:無嗆咳史,病史短。不支持氣管異物。必要時cT檢查。
    緊接著全面體檢:發(fā)現(xiàn)雙側瞳孔針尖大小。清楚記得上車前瞳孔1、5mm呀,當時已經昏迷了,半小時瞳孔會變化這么快嗎?
    接下來的問題簡單多了。
    02:30病歷上:雙鼻白色分泌物,深昏迷,皮膚濕冷(此征專門與主管大夫討論過,當時未見大汗,觸膜腹部干燥,四肢倒是沒注意。主管大夫支吾以對,估計也沒檢查到)。
    靜注阿托品,全項血檢,cHE。
    02:30病歷上:T35、6。p136,R40,瞳孔0、5。雙肺羅音明顯減少,鼻分泌物減少。
    02:50,膽堿酯酶回示:578(4000-12000)。
    診斷是明確無疑:農藥中毒。
    回顧本次出診,有很多需要檢討的地方:
    一,對意識障礙原因分析過于局限,對中毒認識不足;
    二,過于注重一方面癥狀,而忽略了全身癥狀,典型的一葉障目;
    三,觀察病人不夠仔細。若反復觀察瞳孔變化,四肢,當能減少誤診。
    該病雖已確診,但仍有幾點未明。
    一,上車前已昏迷,為什么瞳孔變化不明顯?兒科主任的解釋,夜間瞳孔1.5mm,已算小的了。
    二,半個小時時間,瞳孔由1、5縮至0、5??赡苓€是不可能,論說早應該明顯縮小了。內科認為完全可以,具體說不清,兒科主任認為可能系主觀描述不準確,各人量化標準問題。
    三,為什么病兒一直呈癱軟狀,而無肌緊張。大家一致認為病兒口服的可能是混合類農藥。深以為然。
    四,病兒口中、分泌物為什么無異味?主管大夫介紹,病兒睡前曾大量飲水,并進食,掩蓋了農藥味。
    五,小孩如何中的毒。家屬說家里沒有飲料瓶裝的農藥呀,唯有的敵敵畏也沒有亂裝亂放。孩子昏迷中轉院。這成了個謎。
    可總結的應該還有。歡迎大家批評、指導。
    原帖地址及討論:http://m.miamifoamroofing.com/med/thread-2133068-1.html


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