良性前列腺增生（BPH）是中老年男性中常見的泌尿系統問題，隨著年齡的增長，其引發(fā)的下尿路癥狀（LUTS）逐漸加重，對患者生活質量產生顯著影響。美國泌尿外科學會（AUA）于2023年修訂了BPH/LUTS的管理指南，為臨床醫(yī)生提供了基于最新證據的治療策略更新（圖1）_[1]。本文將針對其中的藥物治療、手術治療和微創(chuàng)治療更新進行解讀，并結合臨床實踐進行分享。

圖1

一、藥物治療的最新進展

藥物治療是LUTS/BPH患者的常見一線治療方式，尤其適用于癥狀較輕或中度的患者。新版指南對幾類常用藥物及其聯合治療策略進行了更新，強調了藥物使用的安全性和個體化治療的必要性（圖2）_[1]。

1. α受體阻滯劑與抗膽堿能藥物聯合治療

α受體阻滯劑（如坦索羅辛、特拉唑嗪）一直是BPH藥物治療的核心藥物，主要通過放松前列腺平滑肌和膀胱出口處肌肉來緩解癥狀。針對以儲存癥狀為主的患者，指南建議可聯合使用抗膽堿能藥物，如托特羅定或索利那新，這類藥物有助于緩解膀胱過度活動癥狀。然而，抗膽堿能藥物在老年患者中的使用存在一定風險，尤其是對于55歲以上患者，長期使用抗膽堿藥物可能增加認知障礙的風險。在臨床中，合并尿急、夜尿頻繁的患者對這種聯合治療反應良好，但需特別注意老年患者的認知功能，避免因藥物使用而導致認知功能下降。我們在實際應用中發(fā)現，治療前進行膀胱殘余尿量評估至關重要，這有助于識別那些可能出現尿潴留風險的患者，確保治療安全性。

2. β3腎上腺素能受體激動劑的應用

另一種新型藥物治療方案是β3腎上腺素能受體激動劑（如米拉貝隆）與α受體阻滯劑聯合使用，主要針對儲存癥狀為主的患者。β3受體激動劑通過促進膀胱逼尿肌的松弛，從而減輕膀胱過度活動引起的癥狀。與抗膽堿能藥物相比，米拉貝隆對認知功能的影響較小，因此成為認知功能較差或抗膽堿藥物不耐受患者的優(yōu)選方案。實際治療中，米拉貝隆在改善儲存癥狀方面表現突出，尤其適合老年患者及合并認知障礙的患者。對于這類患者，β3受體激動劑的副作用更少，臨床反應穩(wěn)定，成為越來越多患者的安全選擇。

3. 他達拉非的應用

他達拉非是一種磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE-5），在BPH的治療中也占據了一席之地。最新指南建議，對于存在LUTS/BPH的患者，可以考慮將低劑量的他達拉非（每日5mg）與α受體阻滯劑聯合使用。這一組合尤其適合伴有勃起功能障礙（ED）的患者，因為他達拉非對改善ED也有幫助。在治療過程中，許多患者不僅關注尿路癥狀的改善，還希望提高性功能質量。對于那些合并勃起功能障礙的患者，聯合使用他達拉非和α受體阻滯劑，不僅能顯著改善排尿困難，也能恢復部分性功能。這種雙重獲益的治療方案受到許多患者的青睞。

圖2

二、手術治療的進展

對于藥物治療無效或前列腺體積較大、癥狀嚴重的患者，手術干預依然是主要選擇。最新指南對幾種手術方法進行了更新，尤其是在技術發(fā)展和手術效果方面進行了詳細闡述（圖3）_[1]。

1. 光選擇性汽化術（PVP）

PVP利用激光技術通過蒸發(fā)多余前列腺組織來緩解尿路梗阻，是一種微創(chuàng)的手術選擇。新版指南建議，對于前列腺體積小于80克的患者，PVP可以作為一種有效的選擇，特別是那些使用抗凝藥的患者。相較于傳統的經尿道前列腺切除術（TURP），PVP的出血風險較低，因此更適合有出血傾向的患者。我們發(fā)現，PVP在治療小體積前列腺患者中效果顯著，且術后恢復快。尤其是那些因抗凝治療而無法接受其他手術的患者，PVP為其提供了一種安全有效的選擇。這一手術方式在減少出血風險的同時，保持了良好的癥狀改善效果。

2. 激光前列腺切除術（HoLEP和ThuLEP）

激光前列腺切除術是針對大體積前列腺的一種有效選擇，尤其是HoLEP（鈥激光前列腺切除術）和ThuLEP（銩激光前列腺切除術）。這些手術方法的優(yōu)勢在于能夠徹底切除前列腺組織，適用于前列腺體積超過80克的患者。最新研究表明，HoLEP與TURP在療效方面相當，且術后出血和并發(fā)癥的發(fā)生率更低。對于體積較大的前列腺患者，激光切除術的效果往往更加顯著，術后恢復時間較短。我們發(fā)現，這類手術在需要快速恢復的患者中具有特別的優(yōu)勢，尤其是術后尿控功能恢復較好，且并發(fā)癥少，廣泛適用于不同年齡段的患者。

圖3

三、微創(chuàng)治療的創(chuàng)新

除了傳統的藥物和手術治療，近年來微創(chuàng)治療方法在LUTS/BPH管理中逐漸受到關注。新指南中提到了一些最新的微創(chuàng)技術，并對其療效和適應癥進行了詳細描述。

1. 水蒸氣熱療（WVTT）

水蒸氣熱療是一種微創(chuàng)的前列腺治療方法，主要通過熱蒸汽消融前列腺組織來減輕尿路梗阻。指南建議，WVTT適用于前列腺體積在30至80克的患者，并且長期隨訪結果顯示，患者癥狀和生活質量有顯著改善。在臨床應用中，WVTT是一種簡單快捷的手術選擇，適用于那些不愿接受傳統手術的患者。其治療過程短，恢復時間快，術后并發(fā)癥少，因此在一些中度癥狀患者中反響良好。長期隨訪結果也顯示，WVTT能夠提供持續(xù)的癥狀緩解。

2. 前列腺動脈栓塞術（PAE）

PAE通過阻斷前列腺動脈的血液供應來縮小前列腺體積，從而減輕LUTS。雖然該技術已經在一些研究中顯示了其短期效果，但指南建議PAE應僅限于特定患者，尤其是那些不適合其他微創(chuàng)手術或對其他治療無效的患者。對于PAE，雖然操作技術較復雜，但在某些特殊情況下是一個有效的選擇。我們曾在合并心血管疾病且無法耐受傳統手術的患者中成功應用該技術，顯著改善了患者的癥狀。然而，由于PAE的長遠療效仍需更多研究支持，因此目前尚未作為主流治療方式推廣。

3. 臨時植入的前列腺裝置（TIPD）

TIPD是一種新興的微創(chuàng)技術，旨在通過植入一個臨時裝置來保持前列腺開放，從而緩解LUTS。指南建議TIPD適用于前列腺體積在25至75克的患者，且無中葉阻塞的患者。在一項隨機對照試驗中，TIPD顯示了較好的短期效果，但其長期療效仍需進一步研究。臨床中，對于那些不愿接受永久植入物或侵入性手術的患者，TIPD提供了一個新的選擇。雖然該技術尚未廣泛應用，但其安全性和有效性在一些試驗中已有初步驗證。隨著更多研究的推進，TIPD或許能為更多患者提供有效的癥狀緩解。

四、結論

隨著BPH/LUTS管理的不斷進展，臨床醫(yī)生在選擇治療方案時需要綜合考慮患者的癥狀嚴重程度、前列腺體積以及合并癥等因素。藥物治療在改善癥狀方面仍然是首選，但對于藥物無效或癥狀嚴重的患者，手術和微創(chuàng)治療提供了更多選擇。臨床實踐中，個體化治療、細致的術前評估和術后隨訪對于優(yōu)化患者結局至關重要。

參考文獻：

[1] Sandhu JS, Bixler BR, Dahm P, et al. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): AUA Guideline Amendment 2023. J Urol. 2024;211(1):11-19. doi:10.1097/JU.0000000000003698