復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科  吳軼拮 秦晴 葛均波冠心病介入治療的現(xiàn)代成就（一）

    心血管疾病已成為全球范圍內(nèi)死亡的主要原因。在中國，估計高達(dá)2億3000萬人患有心血管疾病，每年約300萬人死于該病，約占所有死亡的41%.全球范圍內(nèi)，因人種、社會因素、不健康的生活方式、危險因素控制不佳及肥胖導(dǎo)致的心血管疾病負(fù)荷在未來10年內(nèi)將進一步加劇。在中國，隨著城市化進程及西方生活方式的普及，冠心病發(fā)病率增長呈類似趨勢。雖然針對冠心病危險因素的控制及生活方式的改善在一定程度上延緩了冠心病的發(fā)展，但介入治療仍然是挽救急性心肌梗死患者生命和改善心絞痛患者癥狀的最直接和有效的手段。近年來，隨著大量與冠心病介入治療有關(guān)的臨床研究的開展以及介入器械的不斷革新，冠心病介入治療的理念已經(jīng)有了很大的改變，介入治療的成功率不斷提高。

    三、慢性完全閉塞（CTO）病變介入治療

    CTO病變在行診斷性冠狀動脈造影的患者中檢出率達(dá)20%.長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，成功開通CTO病變的患者生存率獲得改善，完全血運重建較部分血運重建及血運重建失敗患者生存率更高。CTO病變的介入治療僅占所有PCI手術(shù)的10%——15%,且其病變介入治療成功率較低，大部分患者采用保守治療或外科手術(shù)治療。隨著介入器械（導(dǎo)絲、球囊）及手術(shù)技術(shù)（正向及逆向技術(shù)）的發(fā)展、術(shù)者經(jīng)驗不斷累積，CTO病變介入治療的成功率逐步提高。

    逆向介入治療越來越多地用于開通CTO病變，采用逆向技術(shù)與正向技術(shù)結(jié)合，可使CTO病變介入治療總成功率提高至90%左右。日本Retrograde Summit Registry數(shù)據(jù)顯示，2012年日本共完成CTO病變介入手術(shù)1553例，其中31.6%經(jīng)逆向完成。介入治療中，53.4%的病變首選逆向，逆向介入治療失敗后76.2%轉(zhuǎn)為正向介入治療，其中65.5%成功開通CTO病變。直接逆向介入治療成功率為87.6%,總CTO病變介入治療成功率為88.3%.此外，日本Retrograde Summit Registry也將2012年參與CTO病變介入治療的中心分為兩類：年CTO病變介入治療量>50例（共17個中心）以及年CTO病變介入治療量<50例（共27個中心）。兩組中心在病變復(fù)雜程度、靶病變分布、病變長度、側(cè)支分級以及介入策略選擇等方面比較均無顯著差異。然而在介入治療成功率上，年手術(shù)量較大的中心明顯高于年手術(shù)量較小的中心（90.7%:84.5%,P=0.0002）。進一步亞組分析，年手術(shù)量較大的中心無論正向介入成功率（90.7%:87.0%,P<0.0001）還是逆向介入成功率（86.1%:78.6%,P=0.03）均明顯高于年手術(shù)量較小的中心。

    尤其值得一提的是在年手術(shù)量較大的中心，逆向介入失敗后轉(zhuǎn)為正向介入治療的成功率明顯高于年手術(shù)量較小的中心（76.6%:45.8%,P<0.0005）。一項單中心臨床研究比較了2003——2008年與2008——2012年CTO病變介入治療的成功率，發(fā)現(xiàn)2008——2012年血管開通率較2003——2008年有升高趨勢（85.6%:79.5%,P=0.09），在低及中等難度CTO病變中，兩個時間段的手術(shù)成功率無顯著差異，但在高難度及極高難度CTO病變中，2008——2012年的手術(shù)成功率更高，分別為88.1%:68.4%及78.9%:42%.另一中心數(shù)據(jù)顯示，近年CTO病變的血運重建成功率可達(dá)90%.

    CTO病變介入治療的成功離不開專用器械的進步，如Corsair微導(dǎo)管、SION系列和Gaia系列導(dǎo)引鋼絲。Corsair微導(dǎo)管頭端無金屬結(jié)構(gòu)，具有極強的抗扭結(jié)功能并能保證扭力的傳導(dǎo)，無需較大的推送力即可通過順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)而使其通過閉塞病變或側(cè)支血管，不會因過分拉伸血管而造成血管損傷。導(dǎo)管內(nèi)層和外表面均有多聚物親水涂層，較其他微導(dǎo)管更加光滑、更易于通過側(cè)支血管。

    SION系列導(dǎo)引鋼絲是Asahi公司近年投入市場的一類新型導(dǎo)引鋼絲。與其他導(dǎo)引鋼絲相比，SION系列導(dǎo)引鋼絲具有獨特的雙核心設(shè)計，改善了導(dǎo)引鋼絲的扭力傳遞和頭端塑形保持能力，較大程度地避免了操控過程中導(dǎo)絲頭端的跳躍現(xiàn)象，其頭端硬度僅0.7g,也避免了對側(cè)支血管的損傷。

    Gaia系列導(dǎo)引鋼絲有Gaia First、Second和Third等3個規(guī)格，其中Gaia First、Second已在國外上市。Gaia系列導(dǎo)引鋼絲具有較長的親水涂層，有利于聯(lián)合Corsair微導(dǎo)管使用時為術(shù)者提供良好的觸覺反饋。Gaia First導(dǎo)引鋼絲的頭端硬度為1.5g,Gaia Second為3.5g,Gaia Third為4.5g,由于Gaia系列導(dǎo)引鋼絲頭端呈錐形設(shè)計，頭端直徑僅為0.006“,所以其實際穿透能力高于相同頭端硬度的0.014”導(dǎo)引鋼絲，其中Gaia Second導(dǎo)引鋼絲的穿透能力與Conquest Pro相似。Gaia系列導(dǎo)引鋼絲扭力傳遞也優(yōu)于目前市售的其他導(dǎo)引鋼絲。此外，Gaia系列導(dǎo)引鋼絲在出廠時頭端已預(yù)塑形，頭端塑形長度為1mm,角度為45°。Gaia系列導(dǎo)引鋼絲屬CTO病變專用導(dǎo)引鋼絲，預(yù)計該導(dǎo)絲的出現(xiàn)可進一步提高導(dǎo)引鋼絲通過閉塞病變的成功率。

    此外，影像學(xué)技術(shù)，如冠狀動脈CT血管造影（CTA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）的使用在CTO病變介入治療中發(fā)揮越來越重要的作用。冠狀動脈CTA不僅用于評價血管走行、管腔狹窄程度和病變長度，還可顯示斑塊性質(zhì)、管壁情況。冠狀動脈CTA對血管鈣化具有非常高的敏感性和特異性，而鈣化是CTO病變介入治療失敗的***預(yù)測因素。術(shù)前仔細(xì)了解冠狀動脈CTA提供的閉塞部位信息，可幫助篩選介入策略。國外尚有報道在PCI術(shù)中將CT圖像與冠狀動脈造影通過軟件實時融合，可指導(dǎo)導(dǎo)引鋼絲的前進，進一步提高CTO病變介入治療的成功率。IVUS在CTO病變介入治療中的重要性已得到確認(rèn)。在正向介入中，IVUS主要用于確認(rèn)閉塞病變的起始部位，而在逆向介入中，IVUS主要用于確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲是否位于血管真腔，尤其是在行反向CART技術(shù)時，可測定血管的直徑、所選支架的大小和長度等，術(shù)后則可評價支架貼壁情況，是否存在遠(yuǎn)端夾層、血腫等，減少支架血栓和再狹窄發(fā)生率。目前在CTO病變介入治療中，術(shù)前通過冠狀動脈CTA獲得病變詳細(xì)信息，術(shù)中通過IVUS指導(dǎo)，可以更清楚地了解病變特征，提高CTO病變介入治療成功率。

    四、冠心病介入的管理

    我國自2009年開始實施冠心病介入治療規(guī)范的質(zhì)控制度，是世界范圍內(nèi)唯一一個在國家**層面對介入技術(shù)進行管理和規(guī)范的國家，建立了培訓(xùn)、準(zhǔn)入和質(zhì)控三項制度，要求所有新從事冠心病介入治療的醫(yī)師必須在國家確認(rèn)的培訓(xùn)中心進行嚴(yán)格培訓(xùn)，并通過考核。所有開展冠心病介入治療的單位[n]和醫(yī)師均需通過省級衛(wèi)生行政部門的資質(zhì)準(zhǔn)入，并將所有病例通過網(wǎng)絡(luò)上報，接受質(zhì)控體系的評價。

    該制度至今已開展了5年，積累了一定的經(jīng)驗，獲得了初步的成功。上述三項制度在執(zhí)行過程中不斷成熟，將為我國冠心病介入治療技術(shù)的健康有序發(fā)展提供有力保障。

    五、結(jié)語

    縱觀冠心病介入治療30年的發(fā)展史，不難發(fā)現(xiàn)“創(chuàng)新”在其中發(fā)揮的重要作用。新的臨床研究不斷開拓我們的思路，指導(dǎo)臨床實踐；新的治療器械或新的治療理念的應(yīng)用，最終改善了冠心病的治療效果。我們期待未來更多新技術(shù)、新理念發(fā)揮更大的驅(qū)動作用，推動冠心病介入治療繼續(xù)發(fā)展。

    《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》 2015年第7卷第1期