中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則

    一、概述

    冠心病心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌暫時性缺血、缺氧而引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本指導(dǎo)原則將心絞痛分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性，臨床上亦有按照勞力性心絞痛和自發(fā)性心絞痛分類。

    中醫(yī)認為，冠心病心絞痛按其癥狀表現(xiàn)當屬于胸痹、心痛等病證范疇。通常由于年老、飲食不節(jié)、過食肥甘厚膩、長期起居不當，或情志不暢而致寒、痰、瘀、虛等引起心脈閉阻出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥。臨床常見心血瘀阻證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證等證。

    本指導(dǎo)原則用于指導(dǎo)中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究的試驗設(shè)計。由于穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理機制有很大區(qū)別，癥狀表現(xiàn)、病情、治療原則、預(yù)后均不同，故臨床試驗應(yīng)分別設(shè)計觀察。本指導(dǎo)原則重點闡述穩(wěn)定性心絞痛， 簡要介紹不穩(wěn)定性心絞痛。研究者應(yīng)根據(jù)法規(guī)與技術(shù)要求，結(jié)合中藥、天然藥物的組方特點、臨床前研究結(jié)果，確定臨床試驗?zāi)康?。根?jù)試驗?zāi)康?，依?jù)臨床研究一般原則，結(jié)合試驗藥物及冠心病心絞痛的適應(yīng)癥特點，確定藥物的安全性、有效性觀察重點，進行臨床試驗設(shè)計。研究應(yīng)以安全性和有效性為綱，貫穿整個目標適應(yīng)癥研究的始終，使新藥研究整體性增強，符合藥品研發(fā)規(guī)律。

    二、臨床研究要點

    新藥臨床試驗的主要目的是通過不同的臨床試驗探索或者確證新藥對目標適應(yīng)癥的一個或幾個方面的作用，得出藥物有效性和安全性證據(jù)。不同藥物有著不同的藥理作用特點、不同的研究基礎(chǔ)和背景，同時研究過程中又有著不同的研究階段、分期，因此每個***的臨床試驗均需確定不同的試驗?zāi)康囊杂糜诨卮鸩煌呐R床問題。由于試驗?zāi)康牟煌?，臨床試驗設(shè)計也會有很大區(qū)別。

    因此，臨床試驗前，應(yīng)充分了解藥物處方特點、研究基礎(chǔ)、研究背景、研究階段、研究分期以及疾病的特點和臨床實際，同時，在考慮臨床試驗難易程度和臨床可操作性的基礎(chǔ)上，確定合理的臨床試驗?zāi)康?。根?jù)試驗?zāi)康?，確定科學(xué)、合理和可行的臨床試驗方案。臨床試驗設(shè)計應(yīng)注重觀察試驗藥品在同類藥物中的作用特點，體現(xiàn)藥物上市價值。

    （一）臨床定位

    冠心病心絞痛臨床治療的主要目的有：迅速緩解心絞痛急性發(fā)作；減少心絞痛的發(fā)作頻率、減輕疼痛程度，改善相關(guān)癥狀和中醫(yī)證候；預(yù)防心肌梗死等心血管事件發(fā)生。其根本目的是提高患者生存質(zhì)量、延長生存期、提高生存率。

    1.定位于迅速緩解心絞痛急性發(fā)作的試驗，前期研究資料應(yīng)提示試驗藥物有足夠的生物活性、作用強度。鑒于該階段病情較重和危急，潛在嚴重后果（心肌梗死或死亡），若試驗藥物不能在較短時間內(nèi)起效，則需及時退出臨床試驗，改用公認有效的救治措施。此類試驗應(yīng)在具有相應(yīng)急救措施，保證安全的條件下進行。

    2.定位于減少心絞痛的發(fā)作頻率、減輕疼痛程度，改善相關(guān)癥狀和中醫(yī)證候的試驗，應(yīng)根據(jù)處方藥物的特點及心絞痛的病情，特別是心絞痛的發(fā)作頻率的不同，設(shè)計足以支持其療效評價的試驗療程。在早期的探索性研究中，建議選擇病情較輕的患者，在符合倫理學(xué)原則的基礎(chǔ)上，采用安慰劑對照。

    3.若針對減少心血管事件終點指標，需要有足夠多的病例數(shù)和較長的試驗療程。穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理機制不同，癥狀表現(xiàn)、病情、治療原則、預(yù)后區(qū)別很大，臨床試驗應(yīng)分別設(shè)計與觀察，試驗結(jié)果分別統(tǒng)計。出于對安全性的考慮，建議首先研究試驗藥物對穩(wěn)定性心絞痛的療效，初步了解藥物的生物活性后，再用于不穩(wěn)定性心絞痛適應(yīng)癥的研究。不穩(wěn)定性心絞痛的臨床試驗一般應(yīng)在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上采取加載治療的試驗設(shè)計。