福建泉州市第一醫(yī)院心內(nèi)科  林榮  吳兵

    近年來，心血管疾病的診療水平突飛猛進(jìn)，但心力衰竭發(fā)病率依舊呈上升趨勢，診治心力衰竭已成為人類目前及未來的一項(xiàng)重大課題。檢測心力衰竭的技術(shù)也在不斷進(jìn)步，但多數(shù)檢測需在一定規(guī)模的醫(yī)院才能進(jìn)行，人們期望有更便捷、高效的檢測技術(shù)。心電圖是最普及的檢測技術(shù)之一，QRS波振幅預(yù)警水鈉潴留的研究也應(yīng)運(yùn)而生。筆者對該領(lǐng)域的研究做一概述。

    一、QRS波振幅與心衰時體液潴留的關(guān)系

    全身性浮腫可以導(dǎo)致體表心電圖QRS波振幅下降。2001年，Madias等發(fā)現(xiàn)，體表心電圖QRS波振幅之和（∑QRS）與體重改變明顯相關(guān)。該項(xiàng)研究選擇28例全身水腫患者，經(jīng)超聲心動圖排除心包積液。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者體重從入院時的148.9±37.8lb（1kg=2.2 lb）增加至197.8±52.3 lb時，∑QRS則從120.2±41.6 mV下降至54.8±26.9 mV（r=0.61,P=0.0005）。之后有13例患者體重由219.0±40.7 lb下降至179.5±41.7 lb時，∑QRS從53.5±24.5mV增加至86.8±38.2mV.心腔內(nèi)電圖保持穩(wěn)定，∑QRS和體重改變負(fù)相關(guān)（圖1、圖2）。Lumlertgul等通過對比20例心衰患者治療前后體重及心電圖變化證實(shí)，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)QRS波振幅與水腫程度有明確的相關(guān)性（r=0.55,P=0.012），與6個肢體導(dǎo)聯(lián)也高度相關(guān)（r=0.68,P=0.001）但卻與V1——V6導(dǎo)聯(lián)以及12導(dǎo)聯(lián)相關(guān)性甚差（r=0.04,P=0.85和r=0.1,P=0.40）。
 

    二、aVR導(dǎo)聯(lián)與其他肢體導(dǎo)聯(lián)的關(guān)系

    六軸系統(tǒng)中，aVR導(dǎo)聯(lián)位于額面右上60°，其負(fù)向位于左下30°，在Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)之間（圖3）。根據(jù)Kirchff第二電壓理論，aVR=（Ⅰ+Ⅱ）/2.據(jù)此可知，aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅與Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)的振幅密切相關(guān)。同時根據(jù)Einthoven等邊三角理論，Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)QRS波振幅之和反應(yīng)6個肢體導(dǎo)聯(lián)的電壓值的變化情況，Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)可以代替6個肢體導(dǎo)聯(lián)?？梢酝茰y，僅aVR導(dǎo)聯(lián)便可以代表6個肢體導(dǎo)聯(lián)。

    三、aVR導(dǎo)聯(lián)與心力衰竭、水鈉潴留的研究

    Madias等隨機(jī)納入100名健康者的心電圖和36例全身水腫、充血性心衰和血液透析的患者心電圖，計(jì)算∑aVR,∑Ⅰ、Ⅱ，∑6個肢導(dǎo)聯(lián)。結(jié)果顯示：（l）aVR導(dǎo)聯(lián)與Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)之和，6個肢體導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和高度相關(guān)（P<0.00005）；（2）各肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓值的變化與患者體重及水腫狀態(tài)有極好的相關(guān)性；（3）透析后aVR導(dǎo)聯(lián)電壓值會增加（P=0.0005），透析前后aVR導(dǎo)聯(lián)電壓值與I、II導(dǎo)聯(lián)及6個肢體導(dǎo)聯(lián)電壓值和的變化之間有極好的相關(guān)性。僅用aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅變化可以監(jiān)測全身浮腫、充血性心衰和血液透析的患者體液潴留狀態(tài)（圖4）。

    四、心力衰竭時體液潴留致心電圖QRS波振幅改變的機(jī)制心力衰竭時體液潴留導(dǎo)致體表心電圖QRS波振幅下降的機(jī)制可能是以下因素綜合作用的結(jié)果。

    外周水腫及全身阻抗降低  體表記錄的電流強(qiáng)度約為心臟自身電活動的1%.根據(jù)歐姆定律，當(dāng)阻抗增加時，電壓增加。一般來講，血液、血漿的阻抗最低，而肺、脂肪和骨骼電阻抗高。視整個身體為容積導(dǎo)體，從心臟到體表電極記錄部位的導(dǎo)電性能影響肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS振幅。心衰患者體內(nèi)水分潴留時，阻抗降低，肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅降低。之前有報(bào)道血液透析除去700——3000ml體液后心電圖電壓增髙。

    肺充血、水腫使胸部電阻抗降低  1996年，美籍華裔科學(xué)家王勵（Wang Li）博士經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用研究也證實(shí)心功能惡化時，左房充盈壓升高，更多的體液滯留在肺部使胸阻抗降低。椐此提出的OptiVol技術(shù)是經(jīng)檢測胸內(nèi)電阻抗及變化而評估肺內(nèi)體液的淤積及心功能的變化（現(xiàn)用于ICD預(yù)警心力衰竭）。臨床上心力衰竭患者都伴不同程度肺充血、水腫使胸阻抗降低進(jìn)而導(dǎo)致肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅。同時肺充血對QRS波電壓的影響有類似心包積液、胸腔積液、支氣管肺灌洗致QRS波電壓降低的機(jī)制，電傳導(dǎo)改變。

    缺血或者炎癥導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫  心肌自身的因素可能參與了QRS波振幅的改變。心力衰竭時左室舒張末期壓力增加和右房壓增高，可引起心室和心房肌細(xì)胞水腫，就像身體其他部位的水腫（肺水腫和外周水腫）。心力衰竭造成心肌間水腫顯著影響心肌傳導(dǎo)速度并使QRS波振幅下降。

    綜上所述，體液潴留可致肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅降低，aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅可以代表6個肢導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅的變化。aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅下降可能可作為預(yù)警心力衰竭體液潴留的參考指標(biāo)。目前這方面的研究數(shù)據(jù)雖不多，但其簡便易行，值得進(jìn)一步研究。

    來源：心電圖雜志（電子版）2013年11月第2卷第4期