本文為 JACC 雜志近期針對(duì) ACCOAST 亞組試驗(yàn)的述評(píng)，分析了現(xiàn)階段各 P2Y12 抑制劑在 PCI 術(shù)中的使用時(shí)間點(diǎn)，并再次強(qiáng)調(diào)了普拉格雷的特殊性。

    一、抗凝基石

    早期介入治療已經(jīng)成為非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 / 糜爛及疊加血栓是非 ST 段抬高型心肌梗死的潛在病因，因此，臨床上多數(shù) NSTEMI 患者接受 PCI 治療，并植入冠脈支架。

    如果介入治療是 NSTEMI 患者的有效手術(shù)方案，那么抗凝 / 抗血小板藥物治療無(wú)疑是 NSTEMI 藥物治療的基石——大量的研究已經(jīng)證實(shí)了雙聯(lián)抗血小板方案（阿司匹林 +P2Y12 抑制劑）不僅是心梗發(fā)作時(shí)重要的補(bǔ)救治療，也是一種防止遠(yuǎn)期血栓的有效方式。

    因此，有必要探索 NSTEMI 治療中啟動(dòng) P2Y12 抑制劑治療的最佳時(shí)機(jī)。在這方面，指南的意見(jiàn)（2012ACC/AHA）是盡可能早、盡可能快的實(shí)施 P2Y12 抑制劑治療，甚至提出在導(dǎo)管介入術(shù)前啟動(dòng)治療，其理論依據(jù)是研究顯示在入院時(shí)給予氯吡格雷組的患者預(yù)后優(yōu)于未接受治療組。

    二、少即是多

    問(wèn)題難道就這樣蓋棺定論了么？似乎不盡然，至少專家共識(shí)認(rèn)為上述氯吡格雷研究結(jié)果或可通過(guò)負(fù)荷劑量氯吡格雷造成的血小板活性峰值延遲來(lái)解釋，而近期的 ACCOAST 試驗(yàn)更是讓我們認(rèn)識(shí)到服用 P2Y12 抑制劑應(yīng)遵循“少即是多”的原則。

    在 ACCOAST 試驗(yàn)之前沒(méi)有任何一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)比較了過(guò) P2Y12 抑制劑普拉格雷在 NSTEMI 治療中不同時(shí)間點(diǎn)的作用，該試驗(yàn)無(wú)疑具有里程碑意義。該研究詳見(jiàn)丁香園報(bào)道 PCI 術(shù)前普拉格雷治療不要操之過(guò)急。

    統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)前使用普拉格雷并不能改善患者 PCI 預(yù)后，因此，臨床醫(yī)生或許不用再本著“防患于未然”的原則給予患者提前普拉格雷治療——這不僅造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)，而且研究顯示過(guò)早使用普拉格雷會(huì)升高患者預(yù)后的出血事件發(fā)生率。

    三、解答問(wèn)題

    該研究選取的是 ACCOAST 隊(duì)列研究中的一個(gè)亞組，這種樣本選取方式自身存在一些局限性，但是合理的研究設(shè)計(jì)使該研究成為了現(xiàn)階段模擬 PCI 術(shù)前藥物干預(yù)臨床情景的佼佼者。

    在該研究之前，人們僅僅是假設(shè) PCI 術(shù)前早期服用普拉格雷可能更好的發(fā)揮其抗血小板作用，而研究結(jié)果否定了這一假設(shè)——完全沒(méi)有必要預(yù)防性使用普拉格雷。另一方面，過(guò)早的普拉格雷治療造成的出血事件風(fēng)險(xiǎn)率升高。

    四、謹(jǐn)慎推廣

    下一個(gè)問(wèn)題是如何將該結(jié)果應(yīng)用于更為廣譜的急性冠狀動(dòng)脈綜合征及其他需要使用 P2Y12 抑制劑治療的疾病。

    ATLANTIC 試驗(yàn)關(guān)注了替格瑞洛在 ST 段抬高型心肌梗死患者中的治療效果，其研究結(jié)果顯示，術(shù)前預(yù)防性使用替格瑞洛“不好也不壞”,唯一的一點(diǎn)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)是急性支架內(nèi)血栓的發(fā)生率有所減低。

    必須要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，無(wú)論替格瑞洛，還是普拉格雷，其血小板抑制作用起效都比氯吡格雷快。因此，鑒于不同 P2Y12 抑制劑在抗血小板作用峰值出現(xiàn)時(shí)間方面的差異性，我們?cè)谕貙?ACCOAST 試驗(yàn)結(jié)果適用性時(shí)必須謹(jǐn)慎。

    結(jié)合不同試驗(yàn)結(jié)果，暫時(shí)的結(jié)論是，如果使用氯吡格雷，那么術(shù)前預(yù)防性治療或有一定的治療受益，而如果是普拉格雷，不推薦 PCI 術(shù)前預(yù)防性治療。

    五、指南意義

    值得一提的是，2014 年的 AHA/ACC 指南根據(jù) ACCOAST 研究重組了相關(guān)領(lǐng)域的內(nèi)容——在新指南中，不再推薦使用普拉格雷 PCI 術(shù)前預(yù)防性治療，而轉(zhuǎn)而推薦氯吡格雷與替格瑞洛預(yù)防性治療。ESC 指南也給出了相似的推薦內(nèi)容。

    如果說(shuō)，最新的指南在 P2Y12 抑制劑 PCI 術(shù)前預(yù)防性治療方面需要一定的專家共識(shí)，ACCOAST 試驗(yàn)的此次結(jié)果無(wú)疑進(jìn)一步提供了更為有力的研究證據(jù)——將普拉格雷的用藥時(shí)間定位在 PCI 術(shù)圍手術(shù)期，而不是 PCI 術(shù)前預(yù)防階段。