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曾昭耆講病例故事 確實是心肌梗死嗎?

2015-08-17 16:15 閱讀:1530 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報全科醫(yī)學(xué)周刊 責(zé)任編輯:李思民
[導(dǎo)讀] “診斷”這個看似尋常的詞,并非我們尋常所見那么簡單。令人信服的診斷必須包括客觀真實的病史采集,細(xì)致入微的查體,全面準(zhǔn)確的輔助檢查,思路清晰符合邏輯的因果推理四個部分。

     有天上午我出門診,患者較多。約十點鐘進(jìn)來一個婦女,說她丈夫是急性心肌梗死,昨天就來過,由別的醫(yī)生看過,今天想預(yù)約我的門診,沒掛上號,想求我給加個號。

    患者是用輪椅推進(jìn)來的,男性65歲,中央某部干部。一周前因腹部不適到某三甲醫(yī)院急診。醫(yī)生給做了心電圖,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有Q波,診斷為急性下壁心肌梗死,隨即開了9種藥,囑立即回醫(yī)保醫(yī)院住院治療。

    次日,患者來我院心內(nèi)科門診,查血清酶,正常,未收住院,建議繼續(xù)休息、服藥。家屬心里不踏實,故來求我診治。

    查體:患者身高1.74m,體重90kg,一般情況平穩(wěn),血壓150/90mmHg;心律72次/分,律齊,無雜音;肺部查體未見異常,腹壁厚,肝脾未觸及,上腹部深壓時有輕度疼痛不適?;颊邘淼男碾妶D示Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈Qr型,Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)無Q波,各導(dǎo)聯(lián)無ST段改變,T波低平。據(jù)此不能診斷為心肌梗死,囑患者做心電向量圖。

    不一會兒,家屬回來說,做心電向量圖的技術(shù)員不在,問明天做是否可以。我即帶患者再去做一次心電圖,所見與外院結(jié)果相同。囑患者深吸氣再記錄,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波即消失,呈qr型,初步排除了急性下壁心肌梗死。

    家屬問:“還需要做心電向量圖嗎?”我說:“最好做一下。”家屬問要多少錢。我說:“不清楚,但是和一些先進(jìn)檢查相比,一點也不貴。”

    我下班前,患者做完了心電向量圖,結(jié)果正常。大家都很高興?;颊吣弥淮蠖邓幣d奮地問:“這些藥是否都不必吃啦?”我告訴他,有些藥還是可以用的,例如阿司匹林、調(diào)脂藥等,還得考慮用降壓藥;需要進(jìn)一步檢查血糖、血脂,注意通過適當(dāng)運動、節(jié)食,減輕體重。

    體會

    ①對于這樣1例肥胖、血壓高的老年男性患者,醫(yī)生警惕其有無冠心病,讓患者做心電圖,是很自然的。發(fā)現(xiàn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波,懷疑心肌梗死也可以理解。但沒有做進(jìn)一步檢查就診斷急性下壁心肌梗死,并給一大堆藥,似乎不太妥當(dāng)。而我院心電圖技術(shù)員能及時記錄深吸氣心電圖,說明考慮較周到。

    ②單純的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有Q波,而Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)無相應(yīng)的改變,不能確診下壁心肌梗死?;颊呱钗鼩庠儆涗?,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Q波即消失,表明原有Q波可能與心臟呈橫位有關(guān)。深吸氣致心臟位置下移,仍顯示為半橫位,證明屬于心電位問題。

    ③心電向量圖已有半個多世紀(jì)的應(yīng)用歷史,不是一種新事物。原理上較心電圖表達(dá)各種波形更有優(yōu)勢,是二維空間對一維空間的原版展開。通過額面、水平面、右側(cè)面的綜合分析,形成立體向量環(huán),使之看問題的角度更多一些、全面些,觀察更細(xì)一些、客觀些。在這種情況下,心電向量圖檢查不失為簡單有效的鑒別手段??上КF(xiàn)在已不大受重視,有的醫(yī)院已不再使用,這不大應(yīng)該。

    ④這個患者雖然目前沒有心肌梗死,但是確實存在多種危險因素。醫(yī)生宣告診斷結(jié)論時,不宜讓他感到“萬事大吉”,應(yīng)該趁患者高興時針對他存在的問題,著重宣講讓其適當(dāng)運動、節(jié)食,減輕體重,改善不良生活方式等。

    “診斷”這個看似尋常的詞,并非我們尋常所見那么簡單。令人信服的診斷必須包括客觀真實的病史采集,細(xì)致入微的查體,全面準(zhǔn)確的輔助檢查,思路清晰符合邏輯的因果推理四個部分。

 


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