作者：郭藝芳（河北省人民醫(yī)院）

    膽固醇理論認(rèn)為，膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，沒有膽固醇就沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病。20余年來先后結(jié)束的大量臨床研究證實(shí)，對于心血管患者及其高危人群，應(yīng)用他汀類藥物的主要作用機(jī)制仍存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，他汀主要通過降低膽固醇水平發(fā)揮有益效應(yīng)，但也有學(xué)者認(rèn)為此類藥物的多效性（抗炎、抗氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等）起著關(guān)鍵作用。半個(gè)多世紀(jì)以來，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均未證實(shí)非他汀類藥物（貝特類、煙酸、魚油制劑等）可以改善患者預(yù)后，因此有專家認(rèn)為通過降脂改善預(yù)后可能是他汀類藥物所特有的。

    不久前揭曉的IMPROVE-IT研究表明，與他汀單藥治療相比，聯(lián)合應(yīng)用他汀和依折麥布可進(jìn)一步降低膽固醇水平，并更為有效的減少了急性冠脈綜合征患者不良心血管事件的發(fā)生。這項(xiàng)研究結(jié)果有力證明，應(yīng)用非他汀類藥物降低膽固醇水平同樣可以使患者獲益，從而論證了“降膽固醇是硬道理”的理念，為膽固醇理論提供了新的臨床研究證據(jù)。

    2015年ACC年會期間揭曉了OSLER研究受試者延長期隨訪結(jié)果，進(jìn)一步論證了膽固醇理論的普適性。該研究采用開放標(biāo)簽設(shè)計(jì)，共納入?yún)⒓?期與3期Evolocumab（PCSK 9單克隆抗體）臨床試驗(yàn)的4465例患者，均予以標(biāo)準(zhǔn)化常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上按照2:1的比例隨機(jī)納入Evolocumab（2976）或安慰劑（1489例）治療組。Evolocumab組患者接受每2周一次Evolocumab 140mg皮下注射或420mg每月1次皮下注射。平均隨訪11.1個(gè)月。主要終點(diǎn)為由死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建、卒中、短暫腦缺血發(fā)作和慢性心力衰竭住院所組成的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪結(jié)束時(shí)，Evolocumab較安慰劑組受試者LDL-C降至<70 mg/dl（差幅約61%）（P<0.001），LDL-C降至<70mg/dl者的比例分別為73.6%與3.8%（P<0.0001），兩組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為0.14%與0.41%（P=0.33）。Evolocumab組患者冠動脈事件與腦血管事件發(fā)生率均較安慰劑組呈現(xiàn)下降趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。兩組間不良事件發(fā)生率無異常。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了Evolocumab的降膽固醇效果及其安全性，并且繼ODYSSEY Long Term研究之后，再次證實(shí)PCSK 9抑制劑可以顯著降低臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率。

    OSLER研究的延長期隨訪結(jié)果令人振奮。本研究的意義不僅Evolocumab以及其他PCSK 9抑制劑的臨床應(yīng)用展示了良好的前景，更為重要的是再一次論證了膽固醇理論。結(jié)合關(guān)于膽固醇吸收抑制劑依折麥布以及PCSK 9抑制劑Evolocumab的現(xiàn)有研究結(jié)論，我們可以認(rèn)為通過降低膽固醇水平產(chǎn)生臨床獲益并非僅限于他汀類藥物。只要安全面顯著的降低膽固醇水平，就可以有效減少動脈粥樣硬化性心血管事件的發(fā)生。當(dāng)然，作為一項(xiàng)臨床終點(diǎn)試驗(yàn)，OSLER試驗(yàn)的延長期研究尚存在一些局限性，我們?nèi)孕枰笠?guī)模，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)化對照試驗(yàn)進(jìn)一步探討Evolocumab以及PCSK 9抑制劑的確切療效，特別是對心血管及其高危人群遠(yuǎn)期心血管硬終點(diǎn)事件的影響。