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盡管室性快速性心律失常的植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)及消融治療近年來已取得突破性進展,但心臟性猝死(sudden cardiac death,SCD)的發(fā)病率仍在全球范圍持續(xù)增長,成為世界各國面臨的共同的健康問題。正像著名心臟病學家DP.Zipes所言:當今缺血性心臟病相關(guān)的死亡率正在降低,但沒有看到SCD相同的變化趨勢,更嚴重的是,大多數(shù)SCD發(fā)生在既往無心臟病史的人群。
一、SCD的“百慕大三角”
有學者將SCD發(fā)生的三大基質(zhì)稱為“百慕大三角”.
首要基質(zhì)是器質(zhì)性心臟病,包括冠心病、高血壓心臟病、肥厚型心肌病、心力衰竭等,屬于SCD的高危疾病。以冠心病為例,70%的SCD者伴有冠心病。此外,器質(zhì)性心臟病患者一旦發(fā)生心力衰竭,左心室射血分數(shù)(LVEF)低于30%——40%時,SCD發(fā)生率將急劇增加,成為ICD一級預防的Ⅰ類適應(yīng)癥。
另一基質(zhì)為心電異常,包括多種心電疾病和心電異常。其中遺傳性長QT綜合征(包括藥物獲得性)、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多型性室性心動過速、早復極綜合征和特發(fā)性心室顫動(室顫)是引發(fā)SCD最重要的原發(fā)性心電疾病。此外,存在的心電異常也是SCD的發(fā)生基質(zhì),包括各種除極和復極異常:QRS碎裂波、QTc延長、Tp-Te間期延長、T波電交替等。
第三個基質(zhì)為體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定。最重要的是自主神經(jīng)的不平衡,包括交感神經(jīng)過度激活和迷走神經(jīng)功能低下與障礙,其長期存在時將成為SCD的發(fā)生基質(zhì),一過性出現(xiàn)時則成為SCD發(fā)生的觸發(fā)因素。其次是電解質(zhì)紊亂,尤其是低鉀血癥。臨床低鉀血癥的實際發(fā)生率超出了一般的想像,20%——30%的住院患者存在低鉀血癥,服用襻利尿劑者其發(fā)生率又增加10%,而在成功電復律的患者中,50%存在低鉀血癥。
SCD的上述三大基質(zhì)可組成一個等邊三角形,患者存在一種基質(zhì)時則為SCD的高危者,存在的基質(zhì)越多,發(fā)生SCD的概率越高。
二、SCD流行病學的特征
1.SCD高危人群的識別
在歐美國家,≥35歲成人SCD的年發(fā)生率為0.1%——0.2%,而對SCD各亞組的回顧性分析表明,40%的SCD患者生前就已發(fā)現(xiàn)SCD的高危因素,20%發(fā)生過心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛,10%有危險性心律失常標志,另10%存在心臟病及SCD危險因素,這些患者生前已被醫(yī)學識別為SCD的高危者。而另有30%的SCD患者生前就醫(yī)時,發(fā)現(xiàn)的疾病或臨床異常對SCD而言屬于非特異性指標(感染、貧血、皮膚病等),因而未受到醫(yī)學的SCD預警。還有約30%的SCD患者,SCD為其首發(fā)事件,生前根本未曾就醫(yī)。因此,約2/3的SCD患者,生前未被醫(yī)學識別為SCD的高危者。這說明,當今醫(yī)學對SCD的認識十分膚淺,對于SCD高危者的預警能力很低,深入研究與提高任重而道遠。
2.SCD流行病學的其他特征
年齡
SCD與年齡關(guān)系明顯,成人SCD的發(fā)生率隨年齡增加而增高,≥35歲的成人SCD發(fā)生率是<30歲人群的100倍。
性別
SCD受性別的影響明顯,心肌細胞的Ito電流與雄激素相關(guān),這使Brguada綜合征患者的男/女性別比為10:1,這種性別差異也使Brguada綜合征成為東南亞地區(qū)中青年男性僅次于交通事故的第二位死因。女性雌激素對生育期婦女發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化有保護作用,故在青中年人群中,男性SCD的危險是女性的4——7倍。此外,雌激素對生育期女性發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(Tdp)有保護作用,而絕經(jīng)期后,女性藥物獲得性Tdp的發(fā)生率是男性的3——5倍。
時間周期性
因體內(nèi)存在時間生物鐘,使不同時間通過生物鐘對SCD產(chǎn)生3種規(guī)律性影響。首先是日周期,即1 d內(nèi)不同時間有著不同影響。將24 h分成4個時間段時,晨起時間段(6:00–12:00)的SCD發(fā)生率最高。在周周期規(guī)律中,則以周一為全周SCD的高發(fā)時間。而在季周期中,冬天是SCD的高發(fā)季節(jié)。此外,心血管事件發(fā)生后,SCD的再發(fā)與時間不具線性關(guān)系,常在事件后1年中死亡人數(shù)最高。因此,針對SCD的時間依賴性也能制定不同的有效干預。
生活方式
Framingham研究證明,下列因素可增加SCD的發(fā)生風險:(1)吸煙:35——59歲的吸煙者發(fā)生SCD的風險每10年煙齡將增加2——3倍,吸煙也是冠心病的第一位危險因素。(2)肥胖:體質(zhì)量的相對增加,使冠心病猝死呈線性增加,從39%增加到70%.冠心病總死亡率也隨體質(zhì)量的增加而增加。(3)體力活動:低水平活動與SCD無顯著關(guān)系,而較強體力的活動能明顯增加SCD.一項研究表明,與低水平或不活動相比,劇烈活動發(fā)生SCD的相對風險增加17倍。
心臟病與SCD
就心臟病與SCD病因而言,冠心病伴發(fā)的SCD約占整體猝死的70%——75%,非缺血性心肌病伴發(fā)的SCD約占整體的10%——15%,心電疾病者的SCD約占SCD總數(shù)的5%——10%.
三、SCD領(lǐng)域的重大進展
盡管人類征服SCD的道路仍十分艱巨、曲折與漫長,但應(yīng)客觀看到,近年來,這一努力已取得長足進展。
1.健康教育與生活方式的改變
世界各國都已意識到SCD這一公共健康問題的嚴峻性。目前,針對各種不良的生活方式正進行著各種健康教育,主要針對吸煙、缺乏體力活動、過重或過度肥胖、過大的心理壓力、睡眠不良等。進而出現(xiàn)了全社會戒煙、全民健身、全社會普及心肺復蘇方法和公眾自動除顫器的使用培訓等。這些舉措正在起到降低心血管病及SCD的作用。
2.發(fā)現(xiàn)并提出新的SCD高危疾病
近年來已先后發(fā)現(xiàn)并提出SCD新的高危疾病和高危因素。如對早復極綜合征的認識,《新英格蘭雜志》2008年發(fā)表的文章還認為特發(fā)性室顫患者伴發(fā)早復極波的比例高達31%——60%,提示兩者還在同一疾病范圍內(nèi);但5年后,在2013年推出的國際專家共識中,已將兩者分別列為容易引發(fā)SCD的2種***的心電疾病,徹底改變了已存在80年的傳統(tǒng)觀念。過去認為早復極波是一種正常變異,是良性心電圖改變,而目前認為心電圖早復極波者與無早復極波者相比,SCD發(fā)生的風險增加了3——10倍。
心房顫動(房顫)是增加SCD新認識的另一典型例子,過去認為房顫比非房顫患者增加2倍的死亡率,其主要原因:(1)心外因素:房顫顯著增加卒中發(fā)生率,進而增加死亡率;(2)心臟因素:房顫明顯增加伴有心血管病患者的死亡率。近幾年,在這些認識的基礎(chǔ)上,美國社區(qū)人口的流行病學研究發(fā)現(xiàn),在不伴器質(zhì)性心臟病的房顫人群中,房顫可增加3倍室顫發(fā)生風險,成為房顫增加死亡率新的重要原因。其與房顫時RR間期長短不一,容易發(fā)生“短-長-短”周期現(xiàn)象而誘發(fā)室顫有關(guān),進而提出了房顫-室顫-SCD這個新的疾病鏈。ICD的資料證實,需要ICD治療的惡性心律失常中,18%的室顫和3%的室性心動過速(室速)的上游心律為房顫。
3.預警SCD的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)
近年來心臟無創(chuàng)檢查技術(shù)預警SCD的技術(shù)發(fā)展迅速,先后推出的新技術(shù)包括:T波電交替,竇性心律震蕩,心律減速率,連續(xù)心律減速率、Tp-Te間期等。有些新技術(shù)經(jīng)過大病例組的前瞻性研究做了驗證,證實這些新技術(shù)預警結(jié)果與實際SCD的發(fā)生符合率高。新檢測技術(shù)不僅針對交感神經(jīng)活性增高,還針對迷走神經(jīng)功能的受損與障礙。至今,這些新指標已用于SCD的防止中,例如T波電交替陽性已成為ICD植入適應(yīng)癥的參考條件。
4.降低SCD的藥物治療
盡管既往研究揭示:Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物長期服用時可增加患者的死亡率或Tdp的發(fā)生,但近年來幾項研究先后證實β受體阻滯劑與胺碘酮可降低SCD.在一項β阻滯劑治療新近心肌梗死的薈萃分析中,經(jīng)24 298例入選患者6年的治療隨訪評價,總死亡率可下降25%——40%,SCD減少了32%——50%.在PAT研究中,在心肌梗死5——7 d的患者對比研究了胺碘酮與安慰劑的療效,結(jié)果胺碘酮比安慰劑明顯減少了總死亡率和心臟性死亡率,并有統(tǒng)計學意義。
5.ICD及其他除顫裝置
發(fā)生SCD的最致命原因是室速與室顫,而能有效終止室速與室顫的ICD裝置于1980年成功植入人體。在ICD臨床應(yīng)用的35年中,大量循證醫(yī)學的結(jié)果已經(jīng)證明,ICD能明顯降低SCD的發(fā)生,MADIT Ⅱ研究的8年隨訪結(jié)果表明,與未植入ICD的患者相比,ICD降低了全因死亡率的34%(單腔ICD)和32%(雙腔ICD)。ICD近年來兩項新進展包括:(1)皮下ICD:這一技術(shù)使ICD的植入更加無創(chuàng)和簡單,使皮下ICD的治療更易實施和普遍應(yīng)用;(2)只發(fā)放單次電除顫治療的簡易ICD問世,這種ICD的體積更小、價格更低、更利于臨床廣泛應(yīng)用??梢钥隙ǎ@2項新技術(shù)對今后SCD高危患者進行更廣泛的一級預防有著重要意義。
此外,ICD還派生出另兩項除顫裝置與技術(shù)。一是自動體外除顫(AED)技術(shù),除顫裝置AED固定放置在人口較多的公共場合,SCD發(fā)生時可及時得到、使用簡單,非醫(yī)務(wù)人也可使用。美國芝加哥市AED的應(yīng)用經(jīng)驗表明,當AED公眾使用培訓較好、AED在社會放置密度合理時,可使院外發(fā)生的SCD救治成功率從過去的5%——8%提高到50%——70%,這是人類征服SCD的又一次里程碑式的進展。
另一項是穿戴式除顫器(wearable cardioverter defibrillator,WCD)技術(shù),該技術(shù)2002年獲美國FDA批準使用。WCD是給SCD極高?;颊哔N身而穿的一種自動除顫裝置,可起到臨時佩戴ICD的作用。美國一項大病例組的使用結(jié)果顯示,WCD應(yīng)用250——300 J除顫時,室顫的除顫成功率接近100%,可使SCD患者起死回生。美國2013年公布的WEWRIT-Ⅱ注冊研究報告表明,一組759例SCD高危者行WCD治療的18個月中,67例次室速患者得到有效治療。
6.射頻消融術(shù)
射頻消融術(shù)于1980年用于臨床,并使越來越多的快速性心律失常得到根治。隨著該技術(shù)的迅速發(fā)展,近幾年已用于SCD高危患者的治療。包括對ICD患者進行誘發(fā)室顫、室速的室早消融,對Brugada綜合征患者進行Brguada波的消融,對心肌梗死后患者誘發(fā)室顫、室速的室早消融等。這些治療能夠減少、甚至能有效控制室速、室顫的發(fā)生,起到降低SCD的作用。
四、展望未來,看路在何方
SCD嚴重威脅著人類的健康,道高一尺,魔高一丈,但面對SCD的挑戰(zhàn),隨著生物醫(yī)學科技的高速發(fā)展,SCD一定會被征服。
1.SCD更特異的危險分層
在目前SCD危險分層中,高危亞組的事件發(fā)生率常是低危亞組的10倍或10倍以上,但由于高危亞組的基數(shù)仍然很大,實施普遍的干預措施存在一定問題。因此,一定要努力尋求更特異、更精準的危險分層新方法,或提出更加特異的SCD積分法,使真正高危人群的范圍大大縮小,使積極的干預措施局限在最能獲益的人群中。
2.認識與干預一過性觸發(fā)因素
大多數(shù)SCD患者除明確的發(fā)病基質(zhì)外,還存在明顯或重要的觸發(fā)因素,這使基質(zhì)相同的患者中,僅少數(shù)人發(fā)生SCD.SCD發(fā)生時常被一過性的誘因或觸發(fā)因素引發(fā),而目前對一過性觸發(fā)因素的認識遠遠不夠,更無有效的應(yīng)對措施,這是今后SCD防止的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。比如一過**感神經(jīng)的過度興奮常是SCD的誘因,而β受體阻滯劑有阻斷交感神經(jīng)的作用,但對患者可能出現(xiàn)的觸發(fā)因素何時開始β受體阻滯劑干預,干預到何種程度等仍不清楚。低血鉀是另一常見的觸發(fā)因素,臨床發(fā)明更為簡單易行的血鉀測定方法對SCD的防止尤顯重要。
3.普及SCD的徒手及器械急救
從美國芝加哥公眾院外SCD救治成功率的變化可看出,AED已使院外SCD的救治成功率已提高到50%——70%.因此,努力提高全民SCD的徒手救治培訓以及AED等器械應(yīng)用方法的普及與推廣,對降低SCD有著舉足輕重的重要性。
4.研制出更優(yōu)質(zhì)的ICD
隨著生物醫(yī)學科學的發(fā)展,不久的將來一定能推出治療更為有效、使用更為簡單的新的ICD裝置或類似技術(shù),這些新裝置、新技術(shù)將對征服SCD起到?jīng)Q定性作用。
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