國家心血管病臨床醫(yī)學研究中心、首都醫(yī)科大學北京安貞醫(yī)院馬長生教授談房顫抗凝治療適應癥新認識

    2015年7月31日至8月2日，由中國生物醫(yī)學工程學會心律分會主辦的第十七屆中國心律大會（CHRS）在北京國家會議中心舉行，會議內(nèi)容涵蓋心律學基礎與前沿、起搏與心臟電生理基礎等多項學術熱點及近年來本領域取得的重大學術成就及共識，同時開設心房顫動、室性心律失常、心臟置入性裝置、暈厥與心臟性猝死等多個學術論壇。本報選取部分會議內(nèi)容整理刊出，敬請關注。

    2015年發(fā)表的弗萊明翰（Framingham）研究顯示，1958-2007年間，新診斷房顫患病率達到10%，每年新發(fā)生房顫的發(fā)病率達到1%左右，且男性高于女性。

    抗凝治療

    房顫治療以抗凝最為重要。基于美國1992-2007年間醫(yī)保數(shù)據(jù)庫分析顯示，15年間，華法林應用增加1倍以上，缺血性卒中發(fā)生減少了2/3，而并未增加出血性卒中發(fā)生。

    阿司匹林對房顫卒中無預防作用已非常明確。對30項研究進行的薈萃分析顯示，應用阿司匹林與不治療相比，缺血性卒中發(fā)生率相當。瑞典國家注冊隊列研究對11萬例房顫患者隨訪1.5年，結果顯示，應用阿司匹林或不進行抗栓治療，在缺血性卒中、栓塞事件、出血性卒中和大出血發(fā)生率方面無明顯差異。

    2014美國心臟學會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）和心律學會（HRS）聯(lián)合發(fā)布房顫指南，引入CHA2DS2-VASc評分確定推薦治療方案，≥2分者推薦華法林/新型口服抗凝藥（NOAC），1分者推薦不抗栓、口服抗凝藥（OAC）或阿司匹林，0分者不接受抗栓治療。

    與應用CHADS2評分相比，應用CHA2DS2-VASc評分擴大了抗凝治療應用范圍。根據(jù)2014年指南計算的需要抗凝房顫患者比例較根據(jù)2011年指南（應用CHADS2評分）計算的比例增加了19%。

    那么，CHA2DS2-VASc評分1分是否需要抗凝？研究結果并不一致。今年發(fā)表于《美國心臟病學會雜志》（JACC）的瑞典登記研究（14萬例房顫患者）顯示，CHA2DS2-VASc評分1分者，女性卒中率為0.1%——0.2%/年，男性卒中率為0.5%——0.7%/年，提示抗凝治療可能不能使患者獲益。同期發(fā)表于JACC的來自**健保數(shù)據(jù)庫研究（18萬例房顫患者）則顯示，CHA2DS2-VASc評分1分者，女性卒中率為2.55%/年，男性為2.75%/年，提示患者應接受抗凝。

    由于種種原因，華法林抗凝治療率并不高。因此，人們轉向了NOAC。其主要優(yōu)點在于減少了出血性卒中發(fā)生。真實世界研究顯示，在卒中、死亡、顱內(nèi)出血、心梗等多方面，達比加群都顯著優(yōu)于華法林。當然，達比加群等NOAC亦有不足之處，例如增加胃腸道出血風險等。

    NOAC另一突出優(yōu)點是不需要監(jiān)測血藥濃度。然而，RE-LY數(shù)據(jù)再分析顯示，缺血事件發(fā)生與達比加群血濃度呈反比，大出血隨達比加群血濃度升高而升高，提示監(jiān)測達比加群血濃度是有利的。2014年7月，《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）連續(xù)發(fā)表4篇關于達比加群的觀點和評論文章指出，監(jiān)測達比加群血藥濃度可進一步減少大出血。因此，未來對于有高出血風險的患者應用NOAC時可監(jiān)測血藥濃度。

    此外，RE-ALIGN研究顯示，對于瓣膜病患者，達比加群增加機械瓣血栓和出血風險。但這一結果不能推廣到所有NOAC。目前不推薦對于嚴重瓣膜病患者應用NOAC。

    導管消融

    研究顯示，無論CHA2DS2-VASc評分如何，導管消融都能改善患者預后。歐洲房顫登記研究顯示，導管消融顯著減少房顫患者卒中和死亡。**健保數(shù)據(jù)研究亦顯示，導管消融組卒中率明顯低于對照組。

    導管消融后是否需要繼續(xù)抗凝？指南強調(diào)，若患者有抗凝治療適應癥，導管消融后還要繼續(xù)抗凝。但在臨床實踐中，多數(shù)導管消融成功患者不再接受抗凝治療。丹麥登記研究顯示，導管消融后停或不停OAC，栓塞發(fā)生率均低，但應用OAC者嚴重出血發(fā)生率升高。德國登記研究提示，對于既往有卒中史患者導管消融后或不應停用抗凝藥。AATAC-AF研究顯示，對于心衰合并房顫患者，置入埋藏式心臟復律除顫器（ICD）和心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）者，導管消融降低死亡率和住院率。

    總之，未來5年房顫治療很多理念會改變，指南和治療規(guī)范會有很大修訂。