近期一項(xiàng)國際調(diào)查顯示，針對抑郁癥患者認(rèn)知損害的適當(dāng)評估究竟包括哪些組分，受訪的61名常規(guī)評估患者認(rèn)知狀況的精神科醫(yī)師并未達(dá)成共識。大多數(shù)（61%）受訪醫(yī)生表示，他們僅僅依靠病人的病史，而非正式的客觀認(rèn)知測試；同時(shí)，那些使用認(rèn)知測試的臨床醫(yī)生也沒有針對最佳測試工具的共識。上述狀況強(qiáng)調(diào)了針對這一課題開展進(jìn)一步研究的需要。

    由醫(yī)師實(shí)施的工具

    以下幾種工具都可以用來衡量認(rèn)知的各種成分 （表1）。

 

    這些工具雖然是可靠的，但在臨床實(shí)踐中并不總是易于開展，因?yàn)槠渲幸恍┖臅r(shí)較長，且需要訓(xùn)練有素的人員實(shí)施。然而，臨床醫(yī)生仍應(yīng)熟悉這些測試，以更好地理解那些涉及這些測試工具使用的研究結(jié)果。

    ▲ 簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）

    MMSE量表廣泛用于測試整體認(rèn)知功能，但不包括執(zhí)行功能。該測試得分范圍為0到30,24分及以上提示無認(rèn)知障礙。MMSE得分與教育程度相關(guān)，這對于該工具在多樣化人群中的使用造成了一些問題。此外，針對無癡呆及無精神病個(gè)體，MMSE對于識別細(xì)微的認(rèn)知功能障礙往往欠敏感。

    ▲ 數(shù)字符號替換測試（DSST）

    DSST基于一個(gè)數(shù)字-符號編碼表，其中1-9的每個(gè)數(shù)字均對應(yīng)一個(gè)符號。受試者在90秒內(nèi)盡可能多地按編碼表將符號與數(shù)字進(jìn)行匹配，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。如下圖：

 

    ▲ Stroop 測試

    Stroop測試呈現(xiàn)一系列代表顏色的字（如紅、黃、綠等），但其打印時(shí)所使用的字體顏色與其字面意義并不一致（例如，以紅色字體打印“綠”字）。受試者須說出字的顏色，而非這個(gè)字本身。該測試存在數(shù)個(gè)版本，但分?jǐn)?shù)通?；谙薅〞r(shí)間內(nèi)正確項(xiàng)的數(shù)目。如下圖（英文版）：

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    ▲ 連線試驗(yàn)（TMT）

    TMT 由2個(gè)定時(shí)部分組成：A部分測試注意力和認(rèn)知速度，受試者按照升序順序（從1到25）將帶有編號的圓圈用線連接起來；B 部分測試執(zhí)行功能，受試者按照數(shù)字和字母交叉的順序連接。得分依據(jù)受試者完成任務(wù)所需要的時(shí)間確定，分?jǐn)?shù)越高提示功能損害越顯著。如下圖：

 

    ▲ Rey聽覺語言學(xué)習(xí)測試（RAVLT）

    受試者閱讀一個(gè)包括15個(gè)單詞的列表，并在聽到后即刻及經(jīng)過一段時(shí)間后重復(fù)盡可能多的單詞。分?jǐn)?shù)由受試者所回憶出的單詞數(shù)目決定。

    ▲ 簡單反應(yīng)時(shí)（SRT）

    SRT測試包括對時(shí)間間隔不規(guī)則的**的反應(yīng)。被呈現(xiàn)一個(gè)**后，受試者即按一下按鈕；**時(shí)間不確定。得分基于受試者的反應(yīng)時(shí)間。

    ▲ 選擇反應(yīng)時(shí)（CRT）

    與SRT測試類似，但受試者被呈現(xiàn)的是2種可能的**與2個(gè)可能的應(yīng)答：呈現(xiàn)其中一種**后，受試者須按下A按鈕，而呈現(xiàn)另一個(gè)**后則按B按鈕。分?jǐn)?shù)基于除去錯(cuò)誤后的反應(yīng)時(shí)間。

    ▲ 字母-數(shù)字排序測試（LNST）

    LNST為韋氏成人智力測驗(yàn)的組成部分，主試大聲讀出數(shù)字和字母，患者通過數(shù)字大小和字母順序?qū)λ鼈冞M(jìn)行排序，序列長度從2增加至8.連續(xù)3次測試失敗，測試停止。

    ▲ 數(shù)字劃消測驗(yàn)（TDCT）

    患者有45秒的時(shí)間在一系列數(shù)列中搜索2個(gè)具體的數(shù)字。發(fā)現(xiàn)數(shù)字的次數(shù)減去錯(cuò)誤次數(shù)和被試需要提醒的次數(shù)即為測驗(yàn)得分。

    病人自評量表

    日常實(shí)踐中，臨床醫(yī)生需要易于實(shí)施、經(jīng)效度驗(yàn)證、對癥狀變化敏感的測驗(yàn)量表。目前，2種此類量表可用于抑郁癥患者。其局限之處在于，它們所報(bào)告的是患者對功能的感知，而非實(shí)際功能；另外，不直接評估執(zhí)行功能導(dǎo)致這些工具的應(yīng)用尤其受限。

    ▲ 麻省總醫(yī)院認(rèn)知及身體功能問卷（MGH CPFQ）MGH CPFQ包含7個(gè)條目，要求受試者將其認(rèn)知功能與他們最佳水平的認(rèn)知功能進(jìn)行比較。有研究使用該問卷評估了MDD患者接受抗抑郁治療后的認(rèn)知功能；結(jié)果顯示，治療成功后，許多患者的認(rèn)知功能障礙仍然存在。

    ▲ 知覺障礙問卷（PDQ）

    PDQ是一個(gè)包含20個(gè)條目的、經(jīng)效度驗(yàn)證適用于MDD患者的調(diào)查問卷。另外，一個(gè)更為簡短的5-條目版本（PDQ-5）也可使用。此問卷評估注意力和專注力、前瞻記憶、回溯記憶，規(guī)劃和組織。

    抗抑郁藥對抑郁癥認(rèn)知功能障礙的療效

    針對抗抑郁藥對整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能的隨機(jī)安慰劑對照研究比較缺乏。盡管事實(shí)上，認(rèn)知癥狀普遍存在于各個(gè)年齡組的抑郁癥患者中，然而直到最近，研究仍專注于老年抑郁癥患者。越來越多的研究表明，針對抑郁癥患者的認(rèn)知功能障礙，尤其是執(zhí)行功能障礙，傳統(tǒng)抗抑郁藥治療的效果往往欠佳。例如，Culang-Reinlieb及其同事開展了一項(xiàng)為期12周的研究，比較了SSRIs類藥物舍曲林與TCAs類藥物去甲替林對63名45歲以上抑郁癥患者的療效。研究中所使用的認(rèn)知測試組共包括6個(gè)測試。研究顯示，除舍曲林組受試者在一項(xiàng)記憶測試和語言學(xué)習(xí)中分?jǐn)?shù)有所提高（P=0.001），兩組其他測試得分均無顯著改善。

    度洛西汀

    在一項(xiàng)2007年的研究中，Raskin及其同事使用RAVLT、DSST、TDCT及LNST評估了SNRIs類藥物度洛西汀對311例老年（65-90歲）門診抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響。本項(xiàng)安慰劑對照研究歷時(shí)8周，首次以認(rèn)知功能作為主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，研究結(jié)果顯示：

    ▲ 復(fù)合認(rèn)知測試分?jǐn)?shù)方面，度洛西汀優(yōu)于安慰劑（P<0.02）；▲ 具體到認(rèn)知量表的單個(gè)條目，度洛西汀在改善工作記憶（P=0.003）及延遲回憶（P=0.02）方面顯著優(yōu)于安慰劑。

    ▲ 測定執(zhí)行功能及其他領(lǐng)域的3個(gè)認(rèn)知測試中，度洛西汀與安慰劑無顯著差異。

    西酞普蘭

    2009年的一項(xiàng)研究中，Culang及其同事探討了SSRIs類藥物西酞普蘭對174名老年MDD患者（年齡≥75 歲）認(rèn)知癥狀的影響，研究為期8周。結(jié)果顯示，西酞普蘭與安慰劑組的DSST（反應(yīng)整體認(rèn)知及執(zhí)行功能）得分無數(shù)值上及具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著差異 。


    沃替西汀（Vortioxetine）是一種多作用機(jī)制抗抑郁藥，對多種5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體及5-HT受體具有親和力。Katona等進(jìn)行了一項(xiàng)為期8周的研究，納入452例年齡≥65歲的老年門診抑郁癥患者，并探討了沃替西汀、度洛西汀與安慰劑對抑郁癥患者認(rèn)知癥狀的影響。結(jié)果顯示：

    ▲ 兩種活性藥物均改善了受試者RAVLT測試中即時(shí)和延遲回憶的成績；▲ 改善DSST得分方面，沃替西汀組優(yōu)于安慰劑組；▲ 路徑分析（Path **ysis）顯示，沃替西汀對DSST得分的改善效應(yīng)中，有83%為藥物的直接影響，即認(rèn)知功能的改善***于抑郁癥狀的改善。這一數(shù)字在度洛西汀組中為26%.

    雖然認(rèn)知并非研究主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)，但卻是相當(dāng)關(guān)鍵的次要指標(biāo)。本研究是首項(xiàng)提示抗抑郁藥在改善整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能方面（如DSST）顯著優(yōu)于安慰劑組的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

    Mc Intyre等對不同劑量沃替西汀對18-65歲MDD患者認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了評估，602名患者被隨機(jī)分配至安慰劑組、沃替西汀10mg/d組或沃替西汀20mg/d組，研究歷時(shí)8周。研究主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為DSST和RAVLT的復(fù)合認(rèn)知功能得分。研究結(jié)果顯示：

    ▲ 總體認(rèn)知功能方面，兩種劑量的沃替西汀均顯著優(yōu)于安慰劑 （P <0.001）。

    ▲ 與安慰劑相比，兩種劑量下受試者DSST得分的改善效應(yīng)值均更大（P <0.001）。

    ▲ 使用其他測試對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測定，結(jié)果普遍提示藥物所帶來的顯著受益。

    ▲ PDQ問卷同樣反映出患者的認(rèn)知功能改善（P <0.001）。
 

    近期，一項(xiàng)為期8周的研究納入了602例18-65歲的門診MDD患者，評估了沃替西汀10-20mg/d、度洛西汀60mg/d與安慰劑對患者認(rèn)知功能的影響；主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)為整體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能，評估工具為DSST.結(jié)果顯示，與安慰劑相比，沃替西汀可更有效地改善DSST得分（P<0.05），而度洛西汀則并無此效果。另外，與Katona等于2012年開展的研究結(jié)果一致，路徑分析證實(shí)沃替西汀對認(rèn)知的改善主要為直接效應(yīng)，很大程度上***于抑郁癥狀的改善。

    結(jié)論

    迄今為止，大多數(shù)抗抑郁藥尚未與安慰劑比較針對認(rèn)知功能障礙的療效。雖然上述3種藥物（西酞普蘭、度洛西汀及沃替西汀）均可有效改善老年患者的抑郁癥狀和記憶問題，但其中僅有沃替西汀可改善年輕及老年患者的整體認(rèn)知和執(zhí)行功能。

    鑒于認(rèn)知功能障礙是一種常見的抑郁癥殘留癥狀，也是抗抑郁藥治療轉(zhuǎn)歸不良的預(yù)測因子，并與心理社會功能恢復(fù)較差相關(guān)，研究和臨床實(shí)踐應(yīng)常規(guī)評估認(rèn)知功能，并在管理抑郁癥患者時(shí)對認(rèn)知功能加以重視。