您所在的位置:首頁 > 精神科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 邊緣型人格障礙:哪些藥物可以一用?
▲ 情感癥狀:托吡酯、拉莫三嗪、雙丙戊酸鈉、氟**醇、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平緩釋劑、Ω-3脂肪酸及阿米替林;▲ 沖動控制問題:托吡酯、拉莫三嗪、阿立哌唑及Ω-3脂肪酸;▲ 精神病性癥狀:阿立哌唑、奧氮平及喹硫平緩釋劑。
邊緣型人格障礙(BPD)是一種破壞性很強的精神障礙。證據(jù)顯示,精神科住院部及門診患者中,有15-20%罹患該病,男女性發(fā)病率相仿。目前,尚無一種藥物被批準(zhǔn)用于治療BPD,然而,有80%的BPD患者正在規(guī)律用藥,其中超過40%使用至少3種藥物。
Dimitry Francois博士等回顧了藥物治療BPD療效的隨機對照研究(RCTs),而開放實驗、個案報告、病例組及被2010年Cochrane綜述所排除的RCTs則未予納入。以下為內(nèi)容要點:
抗抑郁藥
SSRIs
▲ 氟西?。阂豁棡槠?3周、納入22名BPD或BPD特質(zhì)患者的研究探討了氟西汀針對受試者憤怒情緒的療效(氟西汀n=13,安慰劑n=9),研究藥物以20mg/d起始,最高滴定至60mg/d.結(jié)果顯示,相比于安慰劑組,氟西汀組受試者的憤怒情緒顯著減輕,但抑郁的改善則不顯著。
另一項為期12周的RCT中,研究者試圖在辯證行為療法(DBT)的基礎(chǔ)上聯(lián)用氟西汀以治療BPD,其中9人聯(lián)用40mg/d的氟西汀,11人聯(lián)用安慰劑。結(jié)果顯示,治療前后兩組的任何指標(biāo)均無顯著差異。
▲ 氟伏沙明:一項納入38名BPD女性患者的雙盲安慰劑對照研究中,受試者首先使用氟伏沙明(平均劑量150mg/d)治療6周,隨后進(jìn)行6周的盲法半交叉試驗期及12周的開放標(biāo)簽隨訪。結(jié)果顯示,氟伏沙明顯著改善了患者的快速心境變換(SMD -0.646),但沖動性及攻擊性無顯著差異;▲ 舍曲林:一項針對BPD共病**依賴患者的研究中,研究者比較了舍曲林50-100mg/d與奧氮平5-10mg/d治療BPD的療效。為期12周的治療中,兩種藥物均可總體改善抑郁、焦慮、人際間高敏感性、攻擊性、強迫及軀體化癥狀,其中舍曲林在改善抑郁、人際間高敏感性及強迫癥狀方面具有優(yōu)勢,而奧氮平則在焦慮、攻擊性及偏執(zhí)癥狀方面占優(yōu)。兩種藥物在改善軀體化癥狀方面無顯著差異。奧氮平還可改善患者的自傷行為。
三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)
▲ 阿米替林:一項為期5周的雙盲RCT中,研究者探討了阿米替林及氟**醇治療90名住院BPD患者的療效。結(jié)果顯示,阿米替林可顯著改善BPD患者的抑郁癥狀(SMD, 0.596),此時平均劑量為149mg/d.
單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)
▲ 苯乙肼:一項為期5周的雙盲安慰劑對照研究中,研究者比較了苯乙肼(平均劑量60mg/d)、氟**醇及安慰劑治療108名BPD共病非典型抑郁的患者。結(jié)果顯示,苯乙肼在改善抑郁、邊緣特質(zhì)癥狀及焦慮方面具有優(yōu)勢。針對藥物與安慰劑的Pair-wise比較提示,苯乙肼可顯著改善BPD患者的憤怒及敵意,但針對非典型抑郁癥狀無效。
米安色林
一項為期6個月的RCT納入了38名曾因**而入院治療的BPD患者。結(jié)果顯示,米安色林組與安慰劑組在各種轉(zhuǎn)歸指標(biāo)方面無顯著差異。
抗抑郁藥:總結(jié)
針對抗抑郁藥治療BPD的研究不多。目前看來,TCAs可有效改善BPD患者的抑郁癥狀,而SSRI、苯乙肼及米安色林的證據(jù)則欠充分。
心境穩(wěn)定劑
▲ 卡馬西平:一項納入了20名BPD住院患者的RCT中,卡馬西平未顯示出相比于安慰劑的獲益。
▲ 雙丙戊酸鈉:一項為期10周的平行雙盲安慰劑對照研究共納入了16名門診BPD患者,旨在比較雙丙戊酸鈉與安慰劑治療BPD的療效。僅有6人完成了研究,其中5人實現(xiàn)了應(yīng)答,定義為終點時CGI-I得分為1或2分。
另一項為期6個月、納入了30名女性患者的雙盲安慰劑對照研究中,丙戊酸鈉在減輕人際間敏感性(SMD, -1.046)及憤怒/敵意方面優(yōu)于安慰劑,總體攻擊性也有所改善。
第三項研究中,15名BPD患者首先接受了“壓縮版”DBT,治療后SCL-90得分超過150分者被隨機分入安慰劑組或雙丙戊酸鈉緩釋劑組。結(jié)果顯示,兩組的各種轉(zhuǎn)歸指標(biāo)并無顯著差異。
▲ 拉莫三嗪:一項為期12周、納入了28名患者的雙盲安慰劑對照研究中,相比于安慰劑,拉莫三嗪組患者的情感不穩(wěn)定性及沖動性顯著改善。另一項安慰劑對照研究中,經(jīng)過8周的治療,拉莫三嗪組的BPD受試者的憤怒癥狀(SMD, -1.696)得到了顯著改善。
▲ 托吡酯:3項RCT探討了托吡酯針對BPD的療效,這些研究由同一組研究者完成。第一項研究中,研究者探討了托吡酯對29名女性BPD患者攻擊性的改善效應(yīng)。經(jīng)過8周的治療,托吡酯組受試者STAXI四個亞量表(憤怒狀態(tài)、憤怒特質(zhì)、憤怒爆發(fā)及憤怒控制)得分的改善顯著優(yōu)于安慰劑。第二項研究采用了類似設(shè)計,但受試者換為42名BPD男性患者,最終也得到了相似的結(jié)果。
第三項研究中,研究者試圖探討托吡酯能否改善BPD的精神病理學(xué)狀況、健康相關(guān)生活質(zhì)量及人際問題。結(jié)果顯示,治療第8周及第10周時,托吡酯可有效減輕精神癥狀(SMD, -1.196)、焦慮(SMD, -1.406)、憤怒(SMD, -3.006)及人際關(guān)系困難(SMD, -0.916)。
心境穩(wěn)定劑:總結(jié)
心境穩(wěn)定劑治療BPD的RCT受制于較低的統(tǒng)計學(xué)效力。雙丙戊酸鈉可改善BPD患者的憤怒及人際敏感性,而托吡酯及拉莫三嗪對憤怒具有改善效應(yīng)??R西平未顯示出具有統(tǒng)計學(xué)意義的療效。
抗精神病藥
▲ 洛沙平 vs. 氯丙嗪:一項為期6周、納入80名門診BPD患者的研究比較了洛沙平(平均劑量14.5mg)及氯丙嗪(平均劑量110mg/d)的療效,轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括BPD嚴(yán)重度、情感不穩(wěn)定性、BPRS所評定的精神病性癥狀及CGI評定的總體精神狀態(tài)等。研究者報告稱,相比于基線,兩組患者均有顯著改善,而在包括抑郁及憤怒/敵意等多個癥狀領(lǐng)域,洛沙平顯著優(yōu)于氯丙嗪。
▲ 氟哌噻噸:相比于安慰劑,作為針劑注射時,氟哌噻噸可在4個月后顯著減少人格障礙患者**嘗試的次數(shù);對6個月時仍留在研究中的30名患者同樣如此,其中23人為BPD患者。
▲ 氨砜噻噸:該藥屬硫雜蒽類抗精神病藥,與吩噻嗪類藥理作用類似。一項納入了50名門診BPD和/或分裂型人格障礙患者、為期12周的研究中,氨砜噻噸在最后一周的劑量為8.7mg/d.在改善精神病性癥狀方面,氨砜噻噸顯著優(yōu)于安慰劑,而抑郁癥狀方面則無顯著差異。
▲ 氟**醇:第一項為期5周的雙盲隨機對照研究中,研究者比較了氟**醇、阿米替林及安慰劑治療90名存在癥狀的BPD患者的療效,氟**醇的平均劑量為5mg/d.結(jié)果顯示,氟**醇在改善總體功能、抑郁、敵意、分裂型癥狀及沖動行為方面顯著優(yōu)于安慰劑。
第二項研究中,研究者比較了氟**醇、奮乃靜及安慰劑治療108名BPD住院患者情感、認(rèn)知及沖動癥狀的療效。相比于奮乃靜,氟**醇呈現(xiàn)出減輕患者人際問題的趨勢。
▲ 阿立哌唑:在僅有的一項RCT中,共有43名女性及9名男性BPD患者接受了阿立哌唑15mg/d治療,為期8周。結(jié)果顯示,阿立哌唑?qū)σ钟簦⊿MD, -1.256)、人際關(guān)系問題(SMD, -0.77)、沖動性(SMD, -1.846)、憤怒(SMD, 1.146)及偏執(zhí)思維(SMD, -1.056)均有顯著療效,而對焦慮具有中度療效(SMD, -0.736)。
▲ 齊拉西酮:一項納入了60名成人BPD患者、為期12周的單中心雙盲安慰劑對照研究中,齊拉西酮的平均劑量為84mg/d,轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括CGI量表得分及其他與情感、行為、精神病等相關(guān)的自評報告;研究者同時探討了臨床安全性。結(jié)果顯示,齊拉西酮組與安慰劑組無具有統(tǒng)計學(xué)意義的顯著差異。
▲ 喹硫平:近期的一項為期8周的RCT中,研究者比較了喹硫平緩釋劑150mg、喹硫平緩釋劑300mg及安慰劑針對95名成人BPD患者的療效。結(jié)果顯示,喹硫平緩釋劑150mg組受試者的人際關(guān)系、情感、憤怒及認(rèn)知問題得到了顯著改善,主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)改善效應(yīng)值為-0.79;而在沖動性、抑郁、一般精神病理學(xué)狀況方面,喹硫平并不顯著優(yōu)于安慰劑。中等劑量喹硫平組與安慰劑之間同樣無顯著差異(d = 20.41, P = .265)。
(背景閱讀:【APA2014】喹硫平XR可有效治療邊緣型人格障礙)▲ 奧氮平:共有9項RCT探討了奧氮平針對BPD的療效,其中6項為安慰劑對照研究,其他3項的對照藥物分別為氟**醇、舍曲林及氟西汀/奧氟合劑,治療時間從12周至6個月不等,個別研究由奧氮平的制造商禮來公司所贊助。
安慰劑對照研究中,奧氮平可顯著改善情感不穩(wěn)定性、憤怒、精神病性偏執(zhí)癥狀及焦慮。其中,兩項研究顯示奧氮平可降低復(fù)發(fā)性**觀念的程度。與氟西汀及氟**醇比較時,奧氮平在任何疾病相關(guān)轉(zhuǎn)歸方面未顯示出顯著優(yōu)勢。與舍曲林比較時,奧氮平在改善焦慮、攻擊性、偏執(zhí)癥狀及自殘方面具有優(yōu)勢。另外,與單用奧氮平或氟西汀相比,奧氟合劑并無顯著優(yōu)勢。
抗精神病藥:總結(jié)
抗精神病藥中,奧氮平的支持性證據(jù)最為充分:研究顯示,該藥可顯著減輕BPD患者的憤怒、偏執(zhí)、焦慮及人際間敏感性。另外,阿立哌唑同樣有助于改善沖動性、憤怒、焦慮、精神病及人際間敏感性。經(jīng)典抗精神病藥方面,氟**醇可顯著改善BPD患者的憤怒癥狀,氟哌噻噸則可改善其**行為,兩者均具有統(tǒng)計學(xué)意義。
其他
▲ Ω-3脂肪酸:一項為期8周的雙盲安慰劑對照研究中,研究者比較了乙基二十碳五烯酸(E-EPA)1g/d與安慰劑治療30名女性BPD患者的療效。結(jié)果顯示,E-EPA可顯著減輕患者的攻擊行為及抑郁癥狀(SMD, -0.346);另一項為期12周的RCT顯示,在標(biāo)準(zhǔn)精神科治療基礎(chǔ)上聯(lián)用EPA(1.2 g/d)或二十二碳六烯酸(DHA,0.9g/d)可顯著改善BPD患者的抑郁癥狀、**傾向及對日常應(yīng)激的反應(yīng)。
一項納入了15名同時滿足精神病高危標(biāo)準(zhǔn)的青少年BPD患者的研究顯示,相比于安慰劑,1.2g/d的EPA可顯著改善這些受試者的功能水平及減輕精神癥狀(SMD, -1.516)。另外一項為期12周的研究顯示,相比于單用丙戊酸,在其基礎(chǔ)上聯(lián)用EPA及DHA可顯著減輕患者的特異性BPD癥狀,包括沖動控制問題(SMD, -1.6343)、憤怒爆發(fā)(SMD, -1.7843)及自殘行為。
▲ 納曲酮(**拮抗劑):兩項小規(guī)模(共25名受試者)雙盲安慰劑對照研究比較了納曲酮50mg/d或200mg/d減輕BPD相關(guān)癥狀的療效。兩項研究均顯示,相比于安慰劑,納曲酮在改善癥狀強度及時長方面均具有數(shù)值上的優(yōu)勢;然而,由于樣本量過小,研究結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。
▲ 可樂定(α2受體激動劑):一項隨機雙盲安慰劑對照交叉研究中,研究者試圖探討口服可樂定450mg/d是否有助于減輕BPD患者的高喚醒(hyperarousal)癥狀,受試者為18名存在顯著高喚醒表現(xiàn)的BPD患者,共病或未共病PTSD.醫(yī)師評定的PTSD量表顯示,無論患者是否共病PTSD,相比于安慰劑,可樂定均可顯著降低患者的高喚醒癥狀(18%,P = .003)。
▲ 催產(chǎn)素:一項納入了14名BPD患者及13名健康對照的小規(guī)模RCT中,在經(jīng)鼻給予40 IU催產(chǎn)素后,BPD患者在應(yīng)激誘導(dǎo)的惡劣心境方面得到優(yōu)于安慰劑的改善。
討論
盡管具有較高的循證學(xué)效力,來自RCT的研究同樣須謹(jǐn)慎解讀,因為結(jié)果可能受到以下因素的限制:(1)較小的樣本量;(2)較短的研究時長:通常為6-12周;(3)高脫落率;(4)轉(zhuǎn)歸指標(biāo)不一致;(5)入組偏倚:患者多為女性,臨床特征、治療設(shè)置及評估工具存在異質(zhì)性;(6)結(jié)果缺少**:多數(shù)結(jié)果僅通過單一研究獲得。另外,存在**觀念或近期**未遂的患者常被排除在外,這也與BPD重癥或住院患者的特征不符。
美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(APA)實踐指南推薦SSRIs作為BPD一線治療藥物,而當(dāng)前的文獻(xiàn)證據(jù)并不支持這一觀點;世界生物精神病學(xué)聯(lián)合會(WFSBP)人格障礙治療指南的結(jié)論是:目前尚無一種藥物具有任何等級的總體改善BPD精神病理學(xué)狀況的證據(jù)。NICE人格障礙治療及管理指南則建議,“不應(yīng)專門針對BPD而用藥”.
本項回顧的作者支持以癥狀為導(dǎo)向的藥物治療,該理念于1998年由Soloff首次提出。藥物研究應(yīng)以癥狀為單位作為測量指標(biāo),而非BPD總體癥狀;最主要的三個靶點為:(1)情感;(2)沖動性;(3)認(rèn)知:
▲ 情感癥狀:托吡酯、拉莫三嗪、雙丙戊酸鈉、氟**醇、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平緩釋劑、Ω-3脂肪酸及阿米替林可帶來受益;▲ 沖動控制問題:托吡酯、拉莫三嗪、阿立哌唑及Ω-3脂肪酸可能有效;▲ 精神病性癥狀:阿立哌唑、奧氮平及喹硫平緩釋劑。
也有一些證據(jù)顯示,阿立哌唑、雙丙戊酸鈉及托吡酯或有助于改善BPD患者的人際關(guān)系問題;Ω-3脂肪酸展現(xiàn)出降低BPD患者**傾向的潛力。
結(jié)論
BPD治療的主流仍是心理治療;藥物治療可作為在緊急情況下穩(wěn)定癥狀及行為的手段。不同藥物針對BPD的效應(yīng)存在重疊,應(yīng)盡可能避免多藥聯(lián)合治療BPD.接下來,人們需要開展規(guī)模更大、時間更長的RCT,以檢驗BPD藥物治療的效能。
文獻(xiàn)索引:Francois D, Roth S D, Klingman D. The Efficacy of Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder: A Review of the Available Randomized Controlled Trials[J]. Psychiatric Annals, 2015, 45(8): 431-437.
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