作者：John W. McEvoy

    毫無疑問，2013AHA/ACC風(fēng)險評估指南中新的匯總隊列公式（PCE）在預(yù)防心臟病學(xué)領(lǐng)域引發(fā)了重大爭議和分歧。在許多方面，這場論戰(zhàn)將該領(lǐng)域分為兩大對立陣營。一部分人認(rèn)為，新的PCE風(fēng)險評分是不準(zhǔn)確的，應(yīng)進(jìn)行修訂（“反對者”）；另外一部分人認(rèn)為，PCE是可以接受的（“支持者”,他們認(rèn)為評分是準(zhǔn)確的，或者認(rèn)為指南推薦中被風(fēng)險高估的問題對于臨床實踐并不重要）。

    不出意外地，在過去的一年中，雙方都發(fā)表了一些科研論文來支持自己的立場。作為醫(yī)生和研究者都會有自己的偏見（通常為潛意識），這是不能改變的事實。很遺憾，最近涉及PCE的科研論文也不例外地遵循著這個規(guī)則。例如，支持PCE的論文作者中往往包含2013AHA/ACC指南的作者，我們在解讀時應(yīng)非常謹(jǐn)慎地考慮到這一點。

    在此背景下，隨之而來的是反對者陣營中的Ridker和Cook發(fā)表了一篇文章。正如預(yù)期的那樣，研究是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，結(jié)果令人信服。報道中全面分析了非同行專家評議的原始報告，結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志。這篇報道對新指南產(chǎn)生了威脅，在指南發(fā)布初期就使之黯然失色。這份報道是全面的，研究發(fā)現(xiàn)對于他汀類藥物治療和血運重建的許多保守的敏感性分析被大大高估了。事實上，根據(jù)這些作者的觀點，若使PCE執(zhí)行良好需要增加約60%的事件。“支持者”陣營是不樂意看到這些調(diào)查結(jié)果的。因此，根據(jù)他們的研究結(jié)果，PCE高估了隊列入群的風(fēng)險似乎成為了不爭的事實。如果指南適用于一般人群，特別是那些目前還不清楚是否需要開始他汀治療的人群，我們作為臨床工作者都應(yīng)非常關(guān)注。

    然而，問題的癥結(jié)在于這些結(jié)果是否適用于普通人群？在一篇由Jennifer Robinson撰寫的評論文章中，風(fēng)險評估指南小組的一個成員辯稱，Ridker和Cook的結(jié)論很難一概而論。具體來說，這些數(shù)據(jù)來自高加索護(hù)理人員和其他醫(yī)療專業(yè)人員，這個人群與普通人群相比發(fā)生動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）事件的風(fēng)險較低。事實上，這一個問題就可能解釋婦女健康研究中風(fēng)險完全被低估了。

    Robinson博士開啟了一個偉大的轉(zhuǎn)折點。然而，值得一提的是，還有基于人群隊列研究的其他數(shù)據(jù)（盡管是針對歐洲的老年人）也證明PCE過高估計了較多可概括樣本的風(fēng)險。因此，PCE瑣碎的不確定性將持續(xù)存在。因此，現(xiàn)在迫切需要在現(xiàn)代多民族研究中對PCE進(jìn)行校準(zhǔn)和辨?zhèn)畏治鲆栽u估其性能，如動脈粥樣硬化的多民族研究。這些分析也應(yīng)盡量解決與危險因素本身相聯(lián)系的風(fēng)險是否正在發(fā)生變化的問題（例如，在過去幾十年中香煙的危害已經(jīng)改變了），或者我們的現(xiàn)代醫(yī)療體系（他汀治療/血運重建/阿司匹林/降壓治療）是否影響了現(xiàn)代人群中觀察到的事件發(fā)生率。

    那么，我們知道什么？遺憾的是，答案是復(fù)雜的。

    1. PCE風(fēng)險預(yù)測是預(yù)防心臟病學(xué)實踐中的一個重要進(jìn)步。其中增加了卒中作為一個終點，對于性別和種族（白人/黑人）都有特定的評估。如果可行的話，未來評估應(yīng)包含其他種族。

    2. 只要存在對此工具高估風(fēng)險的擔(dān)憂，PCE就可能會繼續(xù)受到攻擊和批評。現(xiàn)在更需要分析歸納多民族群體的研究。

    3. 如果關(guān)于事件風(fēng)險被高估這個懸而未決的問題可以被明確回答，或者發(fā)現(xiàn)高估只發(fā)生在高或低風(fēng)險的群體中（對于他汀類藥物治療有較少不確定性的群體），PCE是可已經(jīng)得起時間的考驗的。同樣，由于有證據(jù)表明10年ASCVD事件風(fēng)險小于5%的人群也可從他汀治療中獲益，對高估的擔(dān)憂可能對于現(xiàn)實世界沒有多少臨床意義，在未來可能被降級到抽象的學(xué)術(shù)用語的境界。

    只有時間才能告訴我們。

    就目前而言，醫(yī)師應(yīng)該好好記?。猴L(fēng)險評分僅僅是估計人群的平均風(fēng)險，平均風(fēng)險是來自于同一醫(yī)生對假設(shè)具有相似傳統(tǒng)危險因素人群的推斷。而真實的患者可能屬于這個假設(shè)的組中的“異常值”,實際的危險因素與PCE提供的評估風(fēng)險很不相同。因此，當(dāng)病人或醫(yī)生擔(dān)憂根據(jù)PCE評估不足以進(jìn)行決策時，臨床思維應(yīng)優(yōu)先考慮非傳統(tǒng)危險因素（家族史、肥胖、糖尿病前期）和輔助檢查（冠狀動脈鈣化或高敏C反應(yīng)蛋白）。