近年心血管病尤其冠心病流行日益嚴峻，有效預防發(fā)病、延緩病情進展和救治復雜冠脈病變成為亟待攻克的臨床壁壘。如今，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）躍然成為冠狀動脈粥樣硬化性病變的一線治療選擇。而且，隨著術者操作技巧與介入設備的日益改進，以往被視為介入治療禁區(qū)的左主干病變、慢性完全閉塞病變（CTO）、三支病變和分叉病變等復雜冠脈病變逐漸向PCI敞開懷抱。人們欣喜地看到它正在或還將經(jīng)歷一次次蛻變，一次次超越自我局限，一次次將不可能變?yōu)榭赡?。但要實現(xiàn)精準介入治療，還需解決以下四個問題。

    1. STEMI合并多支血管病變： 優(yōu)選一次還是分次策略？

    臨床醫(yī)生常遇到冠脈造影提示≥兩支冠脈狹窄超過50%或左主干病變患者，優(yōu)選一次還是多次策略，現(xiàn)仍存爭議。

    同時處理非梗死相關血管對供血區(qū)心肌的潛在威脅，高致栓狀態(tài)、手術復雜性、手術時間延長及術后90 d死亡率增加等桎梏令介入醫(yī)生卻步：北美介入醫(yī)生的一次干預比例為12.6%,西歐、東歐、澳大利亞/新西蘭依次為10.5%、6.6%和6.1%,中國的數(shù)據(jù)不得而知。治療藥物/介入器械研發(fā)、實踐經(jīng)驗積累和廣泛采用經(jīng)橈動脈徑路或能改觀這一現(xiàn)狀。2013年發(fā)布的PRAMI研究，對465例無休克伴多支病變的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均隨訪 2.3 年，佐證了完全血運重建策略的合理性（N Engl J Med.2013,369:1115）。 同年，對合并休克和心臟驟停復蘇患者行直接 PCI 的研究為一次策略可改善臨床結局提供初步證據(jù)：更完全的血運重建可提高 6個月生存率；持續(xù)休克患者可考慮一次處理其他病變，決策主要取決于非梗死相關病變的復雜性和 供 血 范 圍（JACC Cardiovasc Interv.2013,6:115）。

    2013 年 ACCF/AHA STEMI診治指南建議：病情穩(wěn)定患者，不鼓勵實施直接PCI同時處理非梗死相關血管；心臟泵衰竭所致心原性休克患者，直接PCI同時處理嚴重狹窄的較大非梗死相關血管，或有助于改善血液動力學障礙。對于該問題，阜外心血管病醫(yī)院顏紅兵教授認為：
 

• 大部分反對一次PCI策略者多依據(jù)間接或回顧性證據(jù)，局限性顯而易見。指南僅是確定一個標準，并非“清規(guī)戒律”.
• 不應將文獻報告一次PCI策略的高死亡率簡單歸咎于非梗死相關血管干預本身，或許為術中未評估某些相關因素所致。缺乏隨機證據(jù)的情況下，一次或分次PCI策略孰優(yōu)孰劣尚無定論。
• 經(jīng)冠脈造影評估整個冠脈解剖后確定需處理病變，盡可能檢測血流儲備分數(shù)（FFR），有助術者明確分次PCI所要干預病變；除伴心原性休克患者，多數(shù)證據(jù)傾向分次PCI策略，術者認為必要時也可選擇一次PCI策略。

    可靠抗栓治療和非復雜冠脈病變前提下，兩種情況可選一次PCI策略：造影提示多支梗死相關血管可能；心原性休克患者存在多處非梗死相關血管嚴重狹窄。

    2. 慢性完全閉塞病變：介入治療成功要素有哪些？

    CTO病變介入手術成功往往取決于天時、地利、人和。天時即指現(xiàn)有強支撐力指引導管、專用導引導絲、特殊器械和血管內超聲（IVUS）等技術保障；地利包括病變時程、閉塞端形態(tài)、閉塞段長度、閉塞近端血管迂曲度、有無鈣化、有無側支血管等；人和涉及術者技術、經(jīng)驗、體力以及與相關學科人員配合度。

    復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士指出，失敗的原因歸根結底不外乎兩大頑疾：一是不重視術前影像讀片和對側冠脈造影，二是術前冠脈CT和IVUS使用率不高。日本心臟介入專家玉井秀男曾多次告誡想征服CTO病變的介入醫(yī)生：反復、仔細讀片是成功基石！

    葛均波多年經(jīng)驗總結認為，在認真、全面影像學讀片和對側冠脈造影基礎上，適合正向介入治療患者依病變特點順序選用單一引導鋼絲技術、平行引導鋼絲技術，盡量經(jīng) IVUS 指導介入治療；病變解剖結構提示前向技術成功率較低、存在可視側支血管患者，應考慮逆向技術，如導引鋼絲對吻技術、改良反向/反向CART技術、反向逆向/逆向導引鋼絲捕獲技術等。一旦出現(xiàn)冠脈穿孔、血液動力學不穩(wěn)定、對比劑用量大、無法耐受手術或術者精疲力竭等情況，須立即中止介入干預。

    3. 冠脈分叉病變： 如何判定簡單與復雜病變？

    冠脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度≥50%的病變，可同時或單獨累及主支和重要分支血管。因斑塊再分布、支架嵴移行等原因，處理主支血管病變同時常致鄰近分支血管受累，對技術要求高、術后易發(fā)再狹窄，一直是介入治療難點。ARTS Ⅱ等研究顯示，分叉病變在多支血管病變中比例達 45%,超過 65% 左主干病變涉及左主干末端分叉。因此，科學干預分叉病變成為全球心血管介入醫(yī)生的關注焦點，也是冠脈介入策略、操作技術的重要革新方向。

    南京市第一醫(yī)院陳紹良教授率先探索和創(chuàng)新推出的“雙對吻擠壓”（DK Crush）技術征服冠脈分叉病變并獲國際同行認可，他認為術前介入醫(yī)生務須明確七大要素：一是病變部位，二是分支血管直徑（>2.5  mm），三是分叉角度，四是病變累及的心肌灌注區(qū)，五是分支血管閉塞概率，六是臨床合并癥，七是手術成功率。

    不難看出，分叉病變分型是手術決策的重要依據(jù)，常用的Medina分型雖較為直觀、易記憶，但無法全面、精確描述分叉病變的解剖學特性。為更精準制定手術策略，陳紹良對1561例患者行長期觀察隨訪并提出區(qū)分簡單、復雜分叉病變的便捷診斷體系，同時符合任一條主要指標和任兩條次要指標提示復雜分叉病變（表1）。
 

    現(xiàn)有專家共識認為：必要時分支支架術對于大部分冠脈分叉病變來說是首選策略，尤其適用于簡單分叉病變；復雜冠脈分叉病變優(yōu)選雙支支架術。

    4. 指導冠脈介入治療 IVUS、OCT、FFR 價值幾何？

    毋庸置疑，IVUS、光學相干斷層成像（OCT）和FFR極大豐富了心血管介入醫(yī)生對復雜或臨界冠脈病變本質的理解，也為合理介入決策、精細處理靶病變提供依據(jù)。

    IVUS、OCT 屬于腔內影像技術，相比冠脈造影的突出優(yōu)勢即能更清晰呈現(xiàn)局部血管或斑塊，實時完成定性或定量評估。兩者的最大區(qū)別在于分辨率，致使 OCT 對血管、斑塊表面成像獨具特點，IVUS則可穿透斑塊、支架探查管壁重構狀態(tài)。它們對于指導介入治療有何價值，北京大學人民醫(yī)院劉健教授指出，介入干預前，IVUS 可精準測定血管直徑、病變長度、斑塊特征和周圍解剖結構等，有助確定支架類型 / 型號、最佳釋放位置和適宜的斑塊去除方式；其后，它可獲取最大支架橫截面積、評估支架是否完全覆蓋病變，識別、診斷和處理并發(fā)癥。目前，幾乎全部擬行介入治療的左主干病變需IVUS從旁協(xié)助，至少半數(shù)非左主干病變同樣離不開它的保駕?？胺Q“組織學顯微鏡”的 OCT 可通過探查斑塊的纖維帽、脂核、鈣化、微血管、膽固醇結晶、巨噬細胞分布、表面潰瘍 / 破裂等告訴介入醫(yī)生這是穩(wěn)定性還是易損性斑塊，能定性紅色 / 白色血栓和展現(xiàn)支架覆蓋表面內膜情況，術后還能幫助介入醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)支架內內膜增生 / 破裂、新生內膜樣斑塊組織、血栓等新病變。OCT 到底能否指導介入治療，劉健認為仍需拭目以待。

    FFR 是通過導管測定冠脈壓力、血流速度等生理指標的技術，不受血管直徑、狹窄程度影響。檢測前切記予腺苷、硝酸甘油等藥物盡可能消除血管阻力因素，正常冠脈的FFR值是1;FFR<0.75,多提示冠脈狹窄病變有血液動力學意義，評判心肌缺血的特異性達 100%,推薦介入干預；FFR>0.80,常提示心肌缺血概率小，建議藥物干預；0.75——0.80 為臨界病變，需結合臨床綜合判斷。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院王建安教授指出，F(xiàn)FR 能反應傳感器下區(qū)域心肌供血，還可行微血管阻力測定，對 PCI 存在指導價值：明確心外膜下血管狹窄程度，界定心肌灌注面積，測定心肌血流量，誘導心肌缺血。但對于遠端、連續(xù)性、彌漫性冠脈病變，F(xiàn)FR可能存誤導隱患。

    有學者提出，作為冠脈的功能性評價手段，F(xiàn)FR 可以明確“要不要做”;相比冠脈造影，IVUS、OCT 等新興影像學技術可為介入醫(yī)生呈現(xiàn)更清晰、更細微的冠脈病變，主要解決“怎么做”.