急診快速性心律失?？梢愿鶕?jù)QRS波群的寬度分成兩類，即窄QRS波群（QRS波群時(shí)限≤120ms）心動(dòng)過速和寬QRS波群（QRS波群時(shí)限＞120ms）心動(dòng)過速。如果心動(dòng)過速呈窄QRS波群心動(dòng)過速，多為室上性心動(dòng)過速，通常是良性的。如果心動(dòng)過速呈寬QRS波群心動(dòng)過速，多為室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)多速伴房室傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征。

    陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

    心電圖診斷要點(diǎn)陣發(fā)性房性心動(dòng)過速：①多見老年人；②常伴器質(zhì)性心臟病，如肺心病、冠心??；③異位起源點(diǎn)位于心房，可分為自律性房速和折返性房速，或單形性房速和多形性房速；④頻率150～250次/分；⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止；⑥出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)障礙提示病情危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發(fā)作時(shí)室率＞200次/分；老年或心腦血管器質(zhì)性疾病患者。

    陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過速：①多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年；②心電圖特點(diǎn)為突發(fā)突止，QRS波群形態(tài)正常（隱匿型預(yù)激）或?qū)挻蠡危@性預(yù)激或合并有束支阻滯），心律多在150～250次/分；③刺激迷走神經(jīng)?？山K止；④血液動(dòng)力學(xué)障礙、發(fā)作時(shí)室率＞200次/分均提示病情危重。

    陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動(dòng)過速：①多見無器質(zhì)性心臟病的中青年；②心電圖特點(diǎn)是突發(fā)突止，QRS波形態(tài)正常，除非伴束支阻滯，心律150～250次/分，平均180次/分；③迷走神經(jīng)刺激?？山K止；④血液動(dòng)力學(xué)障礙提示危重。

    臨床治療若血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通常先行迷走神經(jīng)刺激終止發(fā)作，但是迷走神經(jīng)刺激方法不能終止房速。若上述方法不能終止室上速，需行藥物治療，可選用一線藥物三磷酸腺苷、鈣拮抗劑或β受體阻滯劑，心律平和胺碘酮為二線藥物。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)性室上速患者，如抗心律失常藥和迷走神經(jīng)刺激不能轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)及時(shí)行電復(fù)律。多源性房速常與房顫相混淆，因而可能導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹绷麟姀?fù)律。對(duì)于地高辛中毒患者，電復(fù)律可能引起難治性室顫，故應(yīng)禁忌。

    心房顫動(dòng)

    心電圖診斷要點(diǎn)房顫：①陣發(fā)性房顫可無明顯器質(zhì)性心臟病，持久性房顫多有器質(zhì)性心臟病或甲亢。②異位起搏點(diǎn)位于肺靜脈、左右心房；③心電圖特點(diǎn)為P波消失，出現(xiàn)f波，頻率350～600次/分；QRS波群呈室上性，RR間期絕對(duì)不規(guī)則。④房顫合并預(yù)激、合并高度或完全性房室阻滯時(shí)危險(xiǎn)性高，需緊急處理。

    房撲：①多見于器質(zhì)性心臟?。虎诋愇黄鸩c(diǎn)位于心房。③心電圖特點(diǎn)是P波消失，出現(xiàn)F波，頻率250～350次/分；QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常，可呈固定或不固定房室傳導(dǎo)。④房撲呈1：1房室傳導(dǎo)和合并三度房室阻滯時(shí)危險(xiǎn)性高，需緊急處理。

    治療策略對(duì)于室率或節(jié)律控制選擇，以及抗凝治療的有效性和安全性權(quán)衡，仍是臨床醫(yī)生與房顫患者共同面臨的兩大關(guān)鍵臨床難題。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫患者，應(yīng)快速轉(zhuǎn)復(fù)竇律以恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)，故首選直流電復(fù)律，次選藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電復(fù)律聯(lián)合藥物復(fù)律。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性發(fā)作房顫患者，治療目標(biāo)是緩解癥狀和預(yù)防并發(fā)癥，多選擇藥物干預(yù)實(shí)現(xiàn)心律控制、轉(zhuǎn)復(fù)竇律和抗凝治療。

    室率控制：可選用阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓和維拉帕米，地高辛作為二線藥物。藥物轉(zhuǎn)復(fù)：Ⅰ類抗心律失常藥氟卡胺和普羅帕酮、Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮和伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率高，氟卡胺和普羅帕酮不用于器質(zhì)性心臟病患者。抗凝治療：房顫持續(xù)時(shí)間不超過48h者無需抗凝，超過48h者需華法林抗凝治療，房顫持續(xù)時(shí)間不確定者應(yīng)給予口服抗凝藥。

    室性快速性心律失常

    心電圖診斷要點(diǎn)室性心動(dòng)過速：①常見器質(zhì)性心臟病，冠心病最多；②心電圖特點(diǎn)起源于希氏束分叉以下、左右心室，QRS波寬大畸形，QRS波時(shí)限≥0.12s；持續(xù)性單形性室速RR間期幾乎規(guī)則，持續(xù)性多形性室速RR間期相差較大，頻率100～250次/分；P波與QRS波關(guān)系有房室分離、心室奪獲、室性融合波。

    室撲和室顫：①室撲發(fā)生后很快轉(zhuǎn)為室顫，室顫是心臟性猝死的主要原因；②室撲的心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、勻齊的波動(dòng)，波形類似房撲F波，無法分辨QRS波、ST段和T波，頻率＞200次/分；③室顫的心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小的波動(dòng)，QRS波群和T波完全消失，頻率250～500次/分。

    心臟驟停包括室顫、無脈搏電活動(dòng)及心室停搏。無脈搏電活動(dòng)有心電機(jī)械分離、室性逸搏、除顫后室性自主心律，心室停搏、心電機(jī)械分離為死亡征象。心臟電風(fēng)暴（交感電風(fēng)暴）指24h內(nèi)發(fā)生3次或以上室顫或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速，需電復(fù)律或電除顫治療。

    治療策略藥物治療：穩(wěn)定的單形性室速患者可選用胺碘酮、心律平、普魯卡因胺、索他洛爾。，在無電轉(zhuǎn)復(fù)設(shè)備或電轉(zhuǎn)復(fù)無效時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型除外）胺碘酮治療可能有效，利多卡因無效。電復(fù)律：（1）室性心動(dòng)過速：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)行緊急電復(fù)律，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可靜脈抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)竇律。（2）心室顫動(dòng)：非同步電除顫，能量選擇360J。（3）特殊人群電復(fù)律：非無脈搏室速或室顫的兒童患者，能量選擇1~2J/kg；有研究報(bào)道，妊娠期電復(fù)律是安全的。

    長(zhǎng)QT綜合征

    無論是先天性或獲得性，均可因室顫或尖端扭轉(zhuǎn)型室速引發(fā)猝死。長(zhǎng)QT綜合征患者發(fā)生心臟驟停的危險(xiǎn)因素包括：QT間期>500ms，暈厥史及猝死家族史者。急性發(fā)作的尖端扭轉(zhuǎn)型室速如引起血液動(dòng)力學(xué)障礙，首選非同步電復(fù)律，其次為藥物治療：①如由藥物引起，停用相應(yīng)藥物；②糾正電解質(zhì)紊亂，如補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂；③利多卡因可縮短QT間期，特別對(duì)藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速有效；④臨時(shí)起搏和異丙腎上腺素可使心律增加（大于120次/分），從而縮短QT間期；⑤先天性長(zhǎng)QT綜合征患者需長(zhǎng)期治療，如β受體阻滯劑、植入永久起搏器/ICD或聯(lián)合治療；⑥避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期藥物，有運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀的長(zhǎng)QT綜合征患者（常為L(zhǎng)QT1或LQT2）避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

    緩慢性心律失常

    心電圖診斷要點(diǎn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征：①多見于老年人，合并冠心病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退形性纖維化；②年輕人多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；③心電圖特點(diǎn)為持續(xù)性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏、房室阻滯、規(guī)則或不規(guī)則快速性心律失常與緩慢心室率相交替。

    房室傳導(dǎo)阻滯：①常見于心肌炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化，如Lev病、冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂等。②高度房室阻滯，房率≤135次/分時(shí)有2次或以上連續(xù)房性激動(dòng)不能下傳，交界性或室性逸搏心律＜45次/分。③完全性房室阻滯、交界性逸搏心律時(shí)QRS波不寬，頻率40～60次/分；室性逸搏心律時(shí)QRS波寬大畸形，頻率25～40次/分。

    治療策略①停用或減少減慢心律藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑；②阿托品：急性冠脈綜合征患者應(yīng)慎重，因心律加快可加重心肌缺血或擴(kuò)大梗死面積；③心臟起搏：對(duì)阿托品無效和癥狀嚴(yán)重患者推薦心臟起搏。

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