在2015年東北心血管病論壇暨亞組心臟病學(xué)會急性冠狀動脈綜合征專題研討會上，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院的朱建華教授做了題為“戰(zhàn)勝支架血栓：從風(fēng)險預(yù)測到治療管理”的精彩報告。

    支架血栓：PCI術(shù)后最可怕的并發(fā)癥

    2013年薈萃分析納入了30多項(xiàng)研究，221066例患者，結(jié)果顯示藥物洗脫支架（DES）植入者術(shù)后支架血栓發(fā)生率高達(dá)3.1%,因此DES的支架血栓風(fēng)險不容忽視。

    支架血栓發(fā)生機(jī)制包括：再內(nèi)皮化前的血液暴露，激活外源性凝血級聯(lián)反應(yīng)；持續(xù)的慢血流和低剪切力，激活內(nèi)在凝血途徑；血小板活性抑制不充分，例如過早停止雙抗治療；處于系統(tǒng)性高凝狀態(tài)，例如ACS或腫瘤患者。

    早期和晚期/極晚期支架血栓的發(fā)生機(jī)制不盡相同。早期支架血栓（≤30天）成因包括：①不理想的手術(shù)結(jié)果，如慢血流、術(shù)后管腔直徑不足、殘余夾層、組織脫垂；②ACS患者的促凝狀態(tài)。由于植入支架的動脈階段尚未再內(nèi)皮化，抑制血小板活化是關(guān)鍵因素，此時停止雙抗治療會導(dǎo)致支架血栓。晚期/極晚期支架血栓（>30天）成因包括延遲的內(nèi)皮覆蓋、持續(xù)的纖維蛋白沉積及持續(xù)的血管炎癥。停止雙抗治療是晚期支架血栓的***預(yù)測因子。

    支架血栓的典型臨床表現(xiàn)包括胸痛及靶血管區(qū)域的缺血性心電圖改變，也可表現(xiàn)為猝死。多項(xiàng)研究顯示，支架血栓死亡率高達(dá)11%——45%.

    降低支架血栓風(fēng)險，應(yīng)做好早期預(yù)測

    支架血栓與多種因素相關(guān)，包括①支架因素，支架表面、藥物涂層、聚合物；②手術(shù)因素，夾層、支架貼壁不良、支架擴(kuò)張不足；③患者因素，藥物反應(yīng)/相互作用、基因多樣性、左室功能、急性冠脈綜合征、腎衰竭、糖尿??；④病變因素，血管直徑/長度、血栓、斑塊特征、分叉、鈣化、完全閉塞；⑤血小板和凝血因素，凝血活性、血小板抑制水平、早期停止抗血小板治療。

    2013年薈萃分析表明，早期停止抗血小板治療、冠脈病變復(fù)雜程度、支架長度和數(shù)量、ACS、糖尿病、吸煙狀況、分叉/開口處病變都是支架血栓風(fēng)險的***預(yù)測因子。2014年觀察性研究顯示，STEMI也可作為***預(yù)測因子。

    下列入群或病變特征提示高支架血栓風(fēng)險，應(yīng)予以關(guān)注：①STEMI、糖尿病及CYP2C19基因變異患者；②多支病變、左主干病變、長病變、分叉/彎曲病變、鈣化病變、完全閉塞病變及血栓高負(fù)荷病變患者。

    降低支架血栓風(fēng)險，如何進(jìn)行治療管理

    降低支架血栓風(fēng)險的整體原則是技術(shù)與藥物并重。優(yōu)化技術(shù)是其中的重要環(huán)節(jié)，如選擇合適長度的支架，充分的支架擴(kuò)張，避免支架貼壁不良，避免支架覆蓋不全，避免在分叉病變使用2個支架，在IVUS指導(dǎo)下植入支架。雙抗治療對降低支架血栓風(fēng)險功不可沒，但當(dāng)前雙抗治療存在問題，前體藥物須經(jīng)代謝才能發(fā)揮作用，起效慢，難以保證急診PCI的手術(shù)效果；藥物療效不一致，難以為所有ACS患者提供保護(hù)。

    ONSET/OFFSET研究顯示，患者使用180 mg替格瑞洛半小時IPA可達(dá)41%,2小時達(dá)83%,600 mg氯吡格雷2小時IPA僅38%,由此可見替格瑞洛對急診STEMI患者來說是很好的選擇。研究顯示，氯吡格雷可致患者發(fā)生血小板高反應(yīng)性，血小板高反應(yīng)性是支架血栓的***危險因素，可使支架血栓風(fēng)險增加4倍。

    2013年COCHRANE薈萃分析發(fā)現(xiàn)，雙抗治療基礎(chǔ)上加用GP IIb/IIIa受體拮抗劑雖然可以降低死亡及心梗風(fēng)險，但使ACS患者30天主要出血風(fēng)險增加39%,NSTEACS患者出血風(fēng)險增加29%.2014年ESC/EACTS血運(yùn)重建指南不推薦ACS-PCI患者常規(guī)使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑。

    近年來，國內(nèi)外學(xué)者也在不斷進(jìn)行優(yōu)化抗血小板治療的新藥探索。TRITON-TIMI-38顯示，普拉格雷降低了支架血栓風(fēng)險，但致死性出血風(fēng)險明顯增加，這是普拉格雷的主要弱點(diǎn)。PLATO研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛與氯吡格雷相比，降低了支架血栓風(fēng)險，安全性也較高。ATLANTIC研究表明患者盡早使用替格瑞洛可顯著降低確定的支架血栓風(fēng)險。2014年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南與2014年ACC/AHA NSTE-ACS指南一致推薦，替格瑞洛是ACS患者抗血小板治療的優(yōu)先選擇。