新近，美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)(NLA)頒發(fā)了血脂異常管理建議(草案)。由于此指南性文件在2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南頒發(fā)后不久浮***面，必將受到更為廣泛的關(guān)注。作為美國(guó)血脂異常領(lǐng)域的專(zhuān)門(mén)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，NLA專(zhuān)家的立場(chǎng)將會(huì)在該領(lǐng)域產(chǎn)生重要影響。

    這一專(zhuān)家建議要點(diǎn)主要包括以下方面：

    1.繼續(xù)強(qiáng)調(diào)以致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇(非HDL-C與LDL-C)為主要干預(yù)靶點(diǎn)。專(zhuān)家組認(rèn)為非HDL-C比LDL-C更適于作為主要干預(yù)目標(biāo)，故優(yōu)先推薦;

    2.繼續(xù)強(qiáng)調(diào)以改善生活方式為基石、以他汀類(lèi)藥物為主要手段的綜合干預(yù)策略;

    3.根據(jù)患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)確定干預(yù)強(qiáng)度;

    4.以下4組患者屬于ASCVD高?；驑O高危人群：(1)1型或2型糖尿病，(2)慢性腎病(≥3期)，(3)LDL-C≥190mg/dL(4.9mmol/L)，(4)確診ASCVD者。這些患者無(wú)需風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以直接予以他汀治療;

    5.其他患者需要根據(jù)所并存的危險(xiǎn)因素與靶器官損害情況進(jìn)行CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。ASCVD的主要危險(xiǎn)因素包括：(1)男性≥45歲，女性≥55歲，(2)早發(fā)冠心病家族史(一級(jí)親屬中男性患病年齡<55歲、女性<65歲，(3)目前吸煙，(4)高血壓或正在接受降壓藥物治療，(5)HDL-C降低，男性<40mg/dL，女性<50mg/dL;

    6.ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層方案如下：

    (1)很高危：a.確診ASCVD，b.糖尿病伴≥2個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素或靶器官損害;

    (2)高危：a.糖尿病伴0-1個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素，b.3或4期慢性腎病，c.LDL-C≥190mg/dL，d.同時(shí)存在≥3個(gè)主要ASCVD危險(xiǎn)因素，e.10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)性≥10%。(中危與低危略)

    7.降膽固醇治療目標(biāo)值：

    a.極高危：非HDL-C<100mg/dL或LDL-C<70mg/dL;

    b.高危、中危與低危：非HDL-C<130mg/dL或LDL-C<100mg/dL;

    8.他汀治療強(qiáng)度分類(lèi)：

    高強(qiáng)度他汀(LDL-C降幅≥50%)——阿托伐他汀40(80)mg或瑞舒伐他汀20(40)mg

    中等強(qiáng)度他汀(LDL-C降幅30%-50%)——阿托伐他汀10(20)mg，氟伐他汀80mg，洛伐他汀40mg，匹伐他汀2-4mg，普伐他汀40(80)mg，瑞舒伐他汀(5)10mg，辛伐他汀20(40)mg

    9.對(duì)于經(jīng)過(guò)強(qiáng)化生活方式干預(yù)后非HDL-C或LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，可啟動(dòng)中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療。合理的方法是：起始治療選擇中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)需要逐漸調(diào)整他汀強(qiáng)度直至達(dá)到目標(biāo)值;

    10.基線膽固醇水平嚴(yán)重升高者，藥物治療可能難以達(dá)到前述目標(biāo)值，此時(shí)可將非HDL-C或LDL-C降低之50%作為替代目標(biāo)。

    解析

    與2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南相比，NLA血脂異常管理建議的主要區(qū)別在于：

    (1)更加突出非HDL-C作為干預(yù)目標(biāo)(ACC/AHA不建議采用此目標(biāo))

    (2)繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值

    (3)更加強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的基石地位

    (4)ASCVD危險(xiǎn)分層方案明顯不同

    (5)為ASCVD低危、中危、高?；颊叩慕的懝檀寄繕?biāo)值給出了同樣的推薦，即非HDL-C<130mg/dL或LDL-C<100mg/dL

    (6)關(guān)于他汀治療強(qiáng)度的選擇，更傾向于首選中等強(qiáng)度的他汀治療，必要時(shí)逐漸增加治療強(qiáng)度

    (7)首先強(qiáng)調(diào)非HDL-C或LDL-C達(dá)到特定目標(biāo)，確實(shí)難以達(dá)標(biāo)者將其降低50%作為替代指標(biāo)

    (8)認(rèn)為他汀之外的其他類(lèi)型調(diào)制藥物仍具有較為重要的臨床地位。

    在血脂異常防止方面，不同學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的美國(guó)學(xué)者所擁有與面對(duì)的研究證據(jù)相同，但由于對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的理解與認(rèn)知不同，所做出的相關(guān)推薦建議也有很大差異。相對(duì)而言，NLA建議更為務(wù)實(shí)、穩(wěn)妥，其中一些觀點(diǎn)值得我國(guó)借鑒。