1 問題的提出

    P- R間期在心電學(xué)上是作為一個(gè)整體指標(biāo)提出的，它與Q-T間期的不同在于：P-R間期是由兩個(gè)不同元素（P波與QRS波群）合成的，P波代表心房激動(dòng)、R波 （QRS波群）代表心室激動(dòng)；Q-T間期則是同一個(gè)元素（心室激動(dòng)）完成的。P-R間期要表達(dá)的是心房與心室兩者間的傳遞相關(guān)性問題。這在心電分析中十分 重要，對(duì)心律失常的分析尤為關(guān)鍵。只要P波與QRS波群的關(guān)系得到闡明，大多數(shù)心律失常的判定便可迎刃而解。

    心 電圖記錄的只是“心臟激發(fā)電場中的電位變化，而不直接記錄電源本身的電活動(dòng)”.心房激發(fā)電場的電位顯示為P波，心室激發(fā)電場的電位顯示便是QRS波群。至 于P波是否傳遞產(chǎn)生QRS波群以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的電興奮過程，心電圖無法直接回答。Zipes指出，竇房結(jié)除極和傳導(dǎo)以及某些情況下房室交接區(qū)的除極和傳 導(dǎo)僅僅是假設(shè)，它們的活動(dòng)在體表心電圖上是不能夠記錄下來的。既然是假設(shè)，就要靠邏輯方法去求證，求證后的結(jié)果成為判斷時(shí)的前提。目前人們應(yīng)用心電圖分析 心律失常，對(duì)心房與心室之間傳導(dǎo)關(guān)系，以及興奮在傳導(dǎo)系統(tǒng)中的變化，就是由邏輯推理得出的。要經(jīng)歷許多中間環(huán)節(jié)。

    正 因?yàn)橛猩鲜鎏攸c(diǎn)，心房與心室之間關(guān)系，只可能有兩個(gè)結(jié)論：（1）P波可以下傳（含部分下傳）形成QRS波群；（2）P波與后繼QRS波群無傳遞關(guān)系，呈房 室分離。這兩種結(jié)果，都無法憑借P-R間期數(shù)值來表達(dá)和區(qū)分，只能運(yùn)用邏輯方法來“實(shí)證”后才能得出結(jié)果。數(shù)值僅是表象，邏輯實(shí)證才是關(guān)鍵性本質(zhì)；數(shù)值是 邏輯實(shí)證后的外在表現(xiàn)形式，有時(shí)候形式可以與本質(zhì)相悖。例如，在等頻性房室分離時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)相似的P-R間期數(shù)值這一表象，數(shù)值也可在目前界定的正常值范圍 內(nèi)，然而P波與后繼QRS波群卻無傳遞關(guān)系。等頻性房室分離時(shí)，P波與QRS波群并非同源性，兩者并不匹配。再則，房室之間不僅有正常房室通路，尚有房室 附加徑路。兩種路徑不同，P-R間期的正常值也互異。若用同一數(shù)值界定（如P-R間期0.12——0.20s,）房室之間的傳導(dǎo)是不確切的。記住P-R間期 正常值看似明確、具體，也容易記憶，但這是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。完全性預(yù)激綜合征時(shí)，P波可以和QRS波群重合，P-R間期數(shù)值可以遠(yuǎn)較P波時(shí)間數(shù)值為小，P波和 QRS波群依然是有傳遞關(guān)系的。Marriott在“診斷心律失常的系統(tǒng)”中用“誰和誰匹配”來說明，他并未用具體數(shù)值來表達(dá)。他認(rèn)為這是“明確心律失常 診斷過程中至關(guān)重要的”,看似籠統(tǒng)模糊，但很確切。

    2 對(duì)房室傳導(dǎo)“傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)”的質(zhì)疑

    《周 氏實(shí)用心電圖學(xué)》認(rèn)為：P-R間期代表來自心房的激動(dòng)通過房室結(jié)、希氏束、束支以及浦肯野纖維系統(tǒng)擴(kuò)布到心室肌并使之開始除極的時(shí)間。其不包括竇房結(jié)到右 心房之間的傳導(dǎo)時(shí)間（竇房傳導(dǎo)）。成人的正常范圍為0.12——0.20s.一般情況下，兒童的P-R間期較短，老年人的P-R間期可相應(yīng)延長。 Marriott則認(rèn)為：P-R間期反映了電沖動(dòng)從心房傳遞到心室的時(shí)間。正常傳導(dǎo)時(shí)間是0.10——0.21s.

    這 兩本被譽(yù)為心電圖金標(biāo)準(zhǔn)專著提出的P-R間期正常值稍有差異，可能和適用對(duì)象、可信限設(shè)定不同有關(guān)。這種用具體數(shù)值來表達(dá)P波與QRS波群的傳遞關(guān)系從深 層次分析應(yīng)該說是不完善、不準(zhǔn)確、有缺陷的。上述數(shù)值只是正常人已經(jīng)邏輯實(shí)證肯定了經(jīng)正常房室通道有房室傳遞關(guān)系這一前提下的心電圖數(shù)值，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法設(shè) 定可信區(qū)間后得到的，并不意味在正常值的兩端就必屬異常或并無傳遞關(guān)系。

    Hemel1975 年統(tǒng)計(jì)781例15——23歲青年男性P-R間期>0.20s或<0.12s者各占1.3%,這僅僅反映了統(tǒng)計(jì)學(xué)上常態(tài)分布曲線的邊緣部分。不要忘記房室傳 導(dǎo)尚有附加的旁道通路，臨床上見到的WPW綜合征、短P-R正常QRS綜合征，其P-R間期雖然<0.12s,但P波與QRS波群仍有傳遞關(guān)系。當(dāng)有一度 房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，即使P-R間期>0.20s（直至1.10s）也依然是有傳遞關(guān)系的。

    至 于心房與心室尚未通過邏輯實(shí)證有否傳遞關(guān)系時(shí)，所謂的“P-R間期”數(shù)值無論是否在正常值范圍內(nèi)，都是無法說明心房與心室有否傳遞關(guān)系，此時(shí)數(shù)值對(duì)于判定 房室是否可以傳導(dǎo)是毫無用處的。正常值只是在邏輯實(shí)證有傳遞關(guān)系后反應(yīng)正常途徑的房室傳導(dǎo)，房室間的傳導(dǎo)也不僅僅只有正常通路，也可以有異常旁道。有否房 室傳導(dǎo)，應(yīng)該包括經(jīng)由正常徑路與異常徑路兩個(gè)部分。

    既然P- R間期具體數(shù)值無法確切表述P波與QRS波群的傳遞關(guān)系，那么就不能用來作為有否房室傳遞的判定標(biāo)準(zhǔn)，用P波與QRS波群是否屬于同源性（即邏輯實(shí)證的結(jié) 果）作為標(biāo)準(zhǔn)就更為準(zhǔn)確可靠，可稱之為“同源下傳配對(duì)律”.Marriott稱之為“誰和誰匹配”（2008），并不用具體數(shù)值來表述；只是在推理證實(shí)互 相匹配的前提下對(duì)正常傳導(dǎo)才用具體數(shù)值作為表達(dá)。

    3 建議用“同源下傳配對(duì)律”表述房室間的傳導(dǎo)

    3.1 序列性特征是判定P波與QRS波群有否相關(guān)性的重要前提，是邏輯推理時(shí)不可缺少的方法學(xué)基礎(chǔ)。一定要從序列性特征作為分析的起點(diǎn)。正常人有心律變異，P- P序列不會(huì)絕對(duì)相等，當(dāng)P-P序列發(fā)生變動(dòng)時(shí)，R-R序列也伴隨有互相對(duì)應(yīng)的改變。此時(shí)P-R間期若保持固定，即可證實(shí)P波與后繼QRS波群屬于同源、兩 者匹配。大多數(shù)正常人P-R間期在0.12——0.20s,竇性QRS波群外形也正常，R-R序列隨P-P序列同步改變是第1位的指標(biāo)，P-R間期數(shù)值則是 第2位的。

    心律變異性的呈現(xiàn)是推斷QRS波群是否與其前P波 同源的最好邏輯實(shí)證，也是“同源下傳配對(duì)律”的最好說明。有時(shí)P-R間期<0.12s或>0.21s,也可通過改變P-P（即人為地變動(dòng)心律）序列情況下 予以判定；并從QRS波群特征（如與竇性QRS波群比對(duì)有否非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)以判定是否屬交接區(qū)起源），從邏輯原理上判定有否同源性。同源性的含 意是竇性P波、房性P′波后繼以竇性QRS波群、房性QRS波群；房室交接區(qū)性QRS波群則在其前、中、后可有P-波；室性QRS波群則僅僅在其后有P- 波。P-波決不會(huì)在室性QRS波群之前。房性P′波也不會(huì)發(fā)生在房性QRS波群之后與其相關(guān)。

    3.2 用P-P序列作比對(duì)時(shí)，要求連續(xù)呈現(xiàn)3次同源P波（即2個(gè)P-P周期）以上，僅有2次P波連續(xù)出現(xiàn)，P波與QRS波群的邏輯實(shí)證無法建立。當(dāng)P-P序列與 R-R序列均絕對(duì)相等，P-R間期完全一致時(shí)，要用改變P-P序列的方法（如屏氣、活動(dòng)、服用藥物等）比較R-R序列，再觀察P-R間期數(shù)值是否改變。

    3.3 當(dāng)有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，求證P波與QRS波群是否同源性時(shí)會(huì)出現(xiàn)已下情況：（1）如有一度Ⅲ型房室傳導(dǎo)阻滯，P-R間期數(shù)值可呈不定型變化，也無QRS波群 脫漏，而且P-P與R-R序列不對(duì)應(yīng)，可以周而復(fù)始，但無規(guī)律性改變；（2）一度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，P-R間期呈遞增，但無QRS波群脫漏，P-R間期 不與P-P、R-R序列改變匹配，可以周而復(fù)始、規(guī)律性P-R間期遞增改變得到辨識(shí)；（3）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，R-R序列與P-P序列互不匹配，但 P-R間期有規(guī)律性改變伴QRS波群脫漏。當(dāng)傳導(dǎo)比例有變化時(shí)（如2∶1→4∶3），可憑借等傳間歇倍律方法推算后證實(shí)。

    作 為邏輯推理方法求證P波與QRS波群的傳遞關(guān)系，是判斷標(biāo)準(zhǔn)中最本質(zhì)的，P-R間期數(shù)值只有在符合邏輯實(shí)證原理后才有價(jià)值，因此將數(shù)值視作表象、外在表現(xiàn) 形式是合理的。沒有數(shù)值不行，會(huì)使人無法具體操作；但不可“唯數(shù)值論”,要透過數(shù)值洞察其背后的實(shí)質(zhì)。有人在討論房室交接區(qū)逸搏伴房室干擾時(shí)認(rèn)為，竇性P 波在房室交接區(qū)逸搏稍前時(shí)，P-R間期“必須<0.10s”.P波與QRS波群間的關(guān)系，應(yīng)該從“是否同源性”去說明，“必須<0.10s”的提法似有絕 對(duì)化的弊端。既然已確定“竇性P波”在“房室交接區(qū)性逸搏”稍前，兩者就不屬同源，即無傳遞關(guān)系。當(dāng)發(fā)生“竇-交”干擾時(shí)P-R間期也可≥0.10s（圖 1）。不從心搏定位是否同源性去解讀P-R間期會(huì)誤導(dǎo)分析。誠如有學(xué)者指出的：在成人P-R間期值的上限為0.20s,該值的這一規(guī)定沒有特異性生理學(xué)的 根據(jù)，而在某些計(jì)算機(jī)程序中P-R間期正常的上限值設(shè)定為0.21s.應(yīng)當(dāng)了解，P-R間期的變化，即使仍在正常值的范圍，其臨床意義常常大于超過正常值 以上但穩(wěn)定的P-R值[3].

    為此，筆者于2006年建議用“同源下傳配對(duì)律”作為房室間傳導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)，邏輯推論得到的結(jié)論只有用邏輯方式表達(dá)才最合理、確切、可靠，具體數(shù)值應(yīng)該是第2位的，非實(shí)質(zhì)性的指標(biāo)。

    3.4 對(duì)“P-R間期”“P-R距離”的命名建議，鑒于前述存在的情況，筆者建議：（1）當(dāng)邏輯論證P波與QRS波群有同源性的傳遞關(guān)系時(shí)，對(duì)取得的P-R數(shù) 值，始可稱為“P-R間期”;（2）在尚未經(jīng)邏輯論證P波與QRS波群有傳遞關(guān)系時(shí)，或已證實(shí)兩者無傳遞關(guān)系，則稱之為“P-R距離”,不論具體數(shù)值是否 在正常值范圍之內(nèi)。

    現(xiàn)舉例說明如下：圖1為Ⅱ連續(xù)記錄（上條 末與下條初系重?。?。P波直立者為竇性，有P1、P2、P4、P6——P9,P1——P2為1.27s（47次/min），P6——P7、P7——P8、 P8——P9為1.19s（50次/min），屬竇性心動(dòng)過緩；但P1、P2、P7——P9的P-R間期始終固定于0.24s,其后繼的QRS形態(tài)相同（Rs 型），提示R-R間距隨P-P間距同步變動(dòng)、相互匹配、有傳遞上的相關(guān)性，屬同源性。有P-P間距的變動(dòng)論***RS波群與P波的同源性，并不單純以P-R 間距數(shù)值判定有否傳遞性。
 

    圖1 竇性心動(dòng)過緩及不齊、一度房室傳導(dǎo)阻滯、房室交接區(qū)逸搏心律（伴非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）、“竇-交”房性融合房室波、混合性房室分離的心電圖

    R3——R6 前的P波外形有微小直立（P3）、倒置（P5），與竇性P波不同，但它們的P-P間距有變動(dòng)時(shí)R3-R6的間距始終一致為1.44s（42次/min）， 證明R3、R4、R6并未隨相應(yīng)P-P的變動(dòng)而同步變動(dòng)，無法證明兩者有同源匹配的傳遞關(guān)系。P4、P6雖為竇性，P-R距離也大于0.12s（為 0.20s），但P-R距離較基本竇性P-R間期0.24s為小，未達(dá)到可以下傳的閾值，故P4、P6未能下傳，與其后QRS波群的房室交接區(qū)心搏并無傳 遞關(guān)系；P3為“竇-交”房性融合波。僅P5為R5之P-波，具相關(guān)性。

    在 論證了竇性P波與其后QRS波群有同源性的前提下，對(duì)P3-P6及其后繼QRS波群便可作出“非竇性下傳心搏”的結(jié)論，R3-R6是房室交接區(qū)節(jié)律。理由 如下：（1）R3-R6序列整齊、前無相關(guān)性竇性P波；（2）頻率為42次/min,明顯低于竇性基本頻率47——50次/min.（3）R3-R6有非時(shí) 相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，顯示為竇性者的S波消失、R波振幅較竇性增高，T波后有u波；（4）R5前有P-波，P--R間期<0.12s,R3前有P-波與 竇性P波的房性融合波；（5）R4、R6前雖有竇性P波，但P-R距離短于基本竇性P-R間期，屬“竇-交”干擾現(xiàn)象。

    由上述可知，P-R間期0.12——0.20s不是P波和QRS波群有正常傳遞性的第1位指標(biāo)，只有當(dāng)P波與后繼QRS波群有傳遞、匹配關(guān)系的前提下，0.12——0.20s才可作為正常傳導(dǎo)的數(shù)值，才有意義。