《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》11月27日在線發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，自2011年3月以來，置入HeartMate II左室輔助裝置(LVAD)的晚期心力衰竭患者的泵內(nèi)血栓形成發(fā)生率出現(xiàn)非預(yù)期的突然增加。

　　由Thoratec公司生產(chǎn)的HeartMate II是小型的軸流式LVAD，在問世后就迅速成為晚期心力衰竭治療的一部分。早期試驗(yàn)和上市后批準(zhǔn)研究顯示，該LVAD的血栓形成發(fā)生率為2~4%。但克利夫蘭診所進(jìn)行的一項(xiàng)質(zhì)量審查顯示，自2011年3月開始，發(fā)生率出現(xiàn)明顯增加。

　　克利夫蘭診所的Randall C. Starling醫(yī)生及其同事隨后合并了該診所的HeartMate II數(shù)據(jù)(2004年10月~2013年2月)與以下另外2個(gè)大手術(shù)量心臟病中心的數(shù)據(jù)：圣路易斯華盛頓大學(xué)Barnes-Jewish醫(yī)院(2004年1月~ 2013年4月)和北卡羅來納州達(dá)拉謨杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(2005年5月~ 2013年5月)。研究者此次報(bào)告的是這期間837例患者置入的895個(gè)HeartMate II LVAD的結(jié)果。

　　患者的平均年齡為55歲，21%為女性。研究的主要終點(diǎn)是證實(shí)的LVAD血栓形成，定義為置換泵時(shí)、緊急移植時(shí)、或?qū)佑|血液的裝置表面、裝置的流入導(dǎo)管或流出導(dǎo)管上的血栓進(jìn)行解剖時(shí)觀察到血栓形成。共在66例患者中觀察到72例此類血栓形成；此外，還有36例疑似血栓形成。

　　證實(shí)的泵內(nèi)血栓形成發(fā)生率起初在幾年內(nèi)均穩(wěn)定在2.2%，但在2011年3月后急劇增至8.4%。這一模型見于所有3個(gè)醫(yī)學(xué)中心和這些中心的所有心臟外科醫(yī)生。

　　在2011年3月前，置入裝置后至出現(xiàn)泵內(nèi)血栓形成的中位時(shí)間間隔為18.6個(gè)月，但這一時(shí)間間隔在2011年3月間和此后驟減至2.7個(gè)月。

　　研究者還回顧了在置入568個(gè)裝置的患者中連續(xù)測(cè)定的乳酸脫氫酶(LDH)。LDH升高提示存在可能預(yù)示即將發(fā)生血栓形成的溶血。

　　LDH水平＞1000 IU/L的發(fā)生圖與證實(shí)的泵內(nèi)血栓形成的發(fā)生圖基本重疊。LDH數(shù)據(jù)顯示出LDH水平自2011年3月起置入裝置后早期就出現(xiàn)升高的平行趨勢(shì)。

　　在所有3個(gè)醫(yī)學(xué)中心均觀察到，在LVAD血栓形成前幾周內(nèi)，LDH水平從平均540 IU/L升至平均1,490 IU/L。這證實(shí)了LDH水平是與LVAD血栓形成相關(guān)的溶血的有用臨床生物標(biāo)志物。

　　在72例泵內(nèi)血栓形成中，11例通過心臟移植處置，21例通過置換泵處置。在其余40例血栓形成中，2例的處置手段為取出LVAD(因?yàn)樽笫夜δ芤迅纳?，38例的處置手段為藥物治療，即強(qiáng)化抗凝治療和溶栓藥物。這使一些患者的臨床過程得以穩(wěn)定，但另一些患者認(rèn)為治療無效，決定撤除治療。

　　在無法通過心臟移植或置換泵處置的患者中，死亡率為48%，這一增加的死亡率在3個(gè)醫(yī)學(xué)中心具有一致性。

　　尚不知道HeartMate II相關(guān)血栓形成發(fā)生率驟增的原因。在研究期間，3個(gè)醫(yī)學(xué)中心的LVAD置入技術(shù)均未發(fā)生改變，并且研究者未發(fā)現(xiàn)泵內(nèi)血栓形成與進(jìn)行置入術(shù)的外科醫(yī)生之間存在關(guān)聯(lián)。這期間，HeartMate II的設(shè)計(jì)出現(xiàn)一些改變，如調(diào)整流出橋血管和彎曲離隙、流入導(dǎo)管和軟件，但尚未觀察到這些改變與泵內(nèi)血栓形成相關(guān)。

　　研究者表示，流入軸承周圍沉積的纖維蛋白和變性蛋白可使流入通路變窄，并增加對(duì)紅細(xì)胞的剪應(yīng)力(如果沉積量夠大的話)，降低泵卸載左室的能力。但仍有待觀察是這一因素還是其他因素在發(fā)揮作用。目前亟需對(duì)患者和裝置的易感因素及預(yù)防和治療策略進(jìn)行進(jìn)一步研究，以解決這一重要的安全性問題。

　　研究者補(bǔ)充表示，第4個(gè)心臟病中心(賓夕法尼亞大學(xué))在初步分析中觀察到類似模式。該中心在2005年11月至2013年9月置入148例患者的150個(gè)HeartMate II LVAD中觀察到15例血栓性事件，并且事件發(fā)生率出現(xiàn)突然且非預(yù)期地增加，證實(shí)的血栓形成發(fā)生率不斷增加，這與Starling醫(yī)生的研究結(jié)果相似。