阿姆斯特丹——一項納入465例患者的隨機多中心試驗顯示，在急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者中，對未引起梗死的狹窄冠脈和導(dǎo)致梗死的病變血管均置入支架，結(jié)局明顯優(yōu)于僅對梗死相關(guān)狹窄實施支架置入術(shù)。

    這一結(jié)果似乎反駁了各心臟病學(xué)會的建議——在急性STEMI治療過程中應(yīng)限制經(jīng)皮冠脈介入（PCI）的使用，僅用于梗死相關(guān)病灶，尤其是在次要病灶并未明確導(dǎo)致持續(xù)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下。

    英國倫敦大學(xué)瑪麗皇后學(xué)院Wolfson預(yù)防醫(yī)學(xué)研究所的David S. Wald博士在歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會上報告稱，這一新發(fā)現(xiàn)明確了“對于頑固性心絞痛或隨后發(fā)生心肌梗死的患者而言，預(yù)防性PCI是比限制進一步干預(yù)更好的策略”.該研究同時發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在線版上（N. Engl. J. Med. 2013 [doi:10.156/NEJMoa1305520]）。

    現(xiàn)行的STEMI治療指南建議僅對梗死相關(guān)動脈實施PCI（Eur. Heart J. 2012;33:2569-619;Circulation 2013;127:529-55），主要原因是迄今為止尚無充分證據(jù)表明其他策略對患者更有益。“這種不確定性已導(dǎo)致臨床實踐中的做法不一致，一些心臟科醫(yī)生不依從指南而實施即刻預(yù)防性PCI,一些醫(yī)生等患者度過急性期之后再實施預(yù)防性PCI,其他醫(yī)生則僅對反復(fù)出現(xiàn)癥狀或有缺血證據(jù)的患者進行這一操作。”

    這項名為急性心肌梗死中的預(yù)防性血管成形術(shù)（PRAMI）的臨床試驗從5家英國醫(yī)院連續(xù)招募了2008年4月——2013年1月的所有年齡患者。該研究主要針對STEMI患者，原因是NSTEMI患者常常并無明顯可識別的梗死相關(guān)動脈。而且，入組患者還必須滿足以下條件：梗死相關(guān)動脈已經(jīng)被PCI成功治療，至少有1條可接受PCI治療、狹窄程度小于50%的其他冠脈。排除冠脈解剖學(xué)更適宜旁路手術(shù)治療的患者。入組患者的平均年齡為62歲，約3/4為男性，約18%合并糖尿病。大約2/3的患者有狹窄程度超過50%的第二條冠脈，其余患者有兩條冠脈存在明顯病變。

    在成功治療梗死相關(guān)動脈之后，有適宜接受PCI治療的其他明顯病灶的患者被隨機分組，在同一次PCI術(shù)中處理其他的明顯病灶，或者不接受進一步干預(yù)。結(jié)果在被隨機分至積極干預(yù)組的234例患者中，人均有1.36條額外動脈接受了PCI治療。

    在PCI術(shù)后，所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療：每日服用阿司匹林和另一種抗血小板藥物——氯吡格雷（波立維）、普拉格雷（Effient）或替卡格雷（Brilinta）。兩組中均有約95%的患者還使用了一種他汀類藥物，約90%使用了一種β受體阻斷劑和一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。

    在平均23個月的隨訪期間，心源性死亡、非致死性心肌梗死或頑固性心絞痛的復(fù)合發(fā)生率——該研究的主要終點——在立即接受非梗死相關(guān)狹窄冠脈PCI的患者中為9%,在對照組231例患者中為23%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間14%的絕對差異相當(dāng)于65%的相對差異。接受額外PCI 的患者在心導(dǎo)管室中發(fā)生心源性死亡或非致死性心肌梗死的比例為5%,僅治療梗死相關(guān)動脈的患者為12%,也具有統(tǒng)計學(xué)差異。

    進一步分析還顯示，同時治療多支冠脈的患者發(fā)生非致死性心肌梗死和頑固性心絞痛的比例均明顯更低，而且有心源性死亡更少的強烈趨勢。

    上述結(jié)果實質(zhì)上并不受患者年齡、性別、糖尿病狀態(tài)、梗死部位或明顯狹窄冠脈數(shù)量的影響。而且，并發(fā)癥（包括操作相關(guān)卒中、需要輸血或手術(shù)的出血，以及需要透析的造影劑誘導(dǎo)性腎病）發(fā)生率在兩組中相似。

    這一結(jié)果與既往兩項隨機試驗的結(jié)果一致，后者也評估了預(yù)防性PCI對急性STEMI患者的價值，不過患者數(shù)較少。其中一項研究共納入了69例患者（Int. J. Cardiovasc. Intervent. 2004;6:128-33），另一項共納入了214例患者（Heart 2010;96:662-7），二者均不具有統(tǒng)計學(xué)效力，而且均將再次血管重建作為一項終點，Wald博士指出這可能會引起偏倚。

    不過Wald博士也承認(rèn)，這項研究并未解決“采用分階段處理方法，對明顯的非梗死相關(guān)狹窄延遲實施預(yù)防性PCI治療，是否對患者更有益？”、“是否應(yīng)當(dāng)將治療范圍擴大至閉塞不到50%的非梗死性狹窄冠脈？”以及“相似的治療策略是否對非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者也有益？”等問題。

    Wald博士承認(rèn)自己是Polypill公司的一名主管并且是該公司持股人。

    “對非梗死病灶實施PCI不能預(yù)防死亡或心肌梗死”一直是介入心臟病學(xué)的一個核心觀點。心臟科醫(yī)生已經(jīng)習(xí)慣于只積極治療梗死病灶，而且在患者出現(xiàn)癥狀之前通常不會給予進一步治療。但是與穩(wěn)定型心絞痛患者相比，急性STEMI患者早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)事件的風(fēng)險明顯增高。為什么？冠脈疾病往往伴隨著凝血、炎癥和內(nèi)皮功能障礙等全身性異常，有多處炎性病灶。急性冠脈綜合征（ACS）患者在這些方面有顯著的全身性紊亂。PRAMI試驗中采用的積極早期治療策略或許可使這些不那么無辜的病灶趨于穩(wěn)定。

    PRAMI試驗的結(jié)果提示，急性STEMI患者體內(nèi)并不存在健康的冠脈。這是否意味著這些患者需要接受更大范圍的血管重建治療呢？來自非梗死病灶的風(fēng)險似乎是獨立于其血液動力學(xué)嚴(yán)重性的。

    這項研究采用的策略迥異于當(dāng)前臨床實踐。指南已經(jīng)告誡我們在急性STEMI過程中不要同時治療多條血管，尤其是當(dāng)次要部位并未明確導(dǎo)致當(dāng)前的血液動力學(xué)不穩(wěn)定時。PRAMI結(jié)果提示，對急性STEMI患者擴大介入治療范圍是一條有希望的途徑。