作者：趙水平 黃賢圣 胡大一

    歐洲心血管病權(quán)威學(xué)者聯(lián)名發(fā)表文章，對(duì)2013年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）關(guān)于治療成人膽固醇減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）指南（以下簡(jiǎn)稱“ACC/AHA膽固醇指南”）與2011年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）血脂異常防止指南（以下簡(jiǎn)稱“ESC/EAS血脂指南”）進(jìn)行了比較和深入點(diǎn)評(píng)，現(xiàn)將其要點(diǎn)介紹如下。

    ACC/AHA膽固醇指南旨在通過(guò)降低膽固醇以減少成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。該指南長(zhǎng)時(shí)的延遲發(fā)布令人意外，更讓人始料未及的是，指南推薦觀點(diǎn)之“新穎”以及迥異于既往指南（包括美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃委員會(huì)成人治療組的第1次、第2次和第3次報(bào)告，即ATP-I、Ⅱ和Ⅲ）和現(xiàn)有其他指南（尤其是ESC/EAS血脂指南）之處，招致全球范圍熱議和爭(zhēng)論。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）確是指南制定的重要證據(jù)來(lái)源，但不可否認(rèn)，既往基因和生化研究、觀察性流行病學(xué)和生態(tài)學(xué)研究、體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等研究結(jié)果也是十分重要的。這些研究結(jié)果形成了證據(jù)鏈條，一致性證實(shí)：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，降低LDL-C顯著減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

    1.降膽固醇治療的對(duì)象

    降低膽固醇治療只能使已發(fā)生ASCVD或有高風(fēng)險(xiǎn)的人群臨床獲益。兩個(gè)指南的內(nèi)容有相同點(diǎn)，但也有一些重要的不同之處。

    兩個(gè)指南均明確下列入群需積極降膽固醇治療：確診ASCVD、糖尿病和家族性高膽固醇血癥患者。同時(shí)應(yīng)基于全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)10年或長(zhǎng)期ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。與ACC/AHA膽固醇指南不同的是，ESC/EAS血脂指南擴(kuò)大了ASCVD定義的外延，不僅包括所列舉的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、既往接受過(guò)冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建、缺血性卒中或短暫性腦缺血以及動(dòng)脈粥樣性外周血管疾病，而且還包括經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化病變。

    相對(duì)于ACC/AHA膽固醇指南采用較狹隘的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，ESC/EAS血脂指南提倡在界定中危和高?；颊邥r(shí)，應(yīng)參考更多證據(jù)，包括更多血液檢查、影像學(xué)檢查，并將慢性腎臟疾?。–KD,GFR<60ml/min?1.73m2）患者列為極高危人群，要求將其LDL-C目標(biāo)值降低至<1.8mmol/L或較基礎(chǔ)水平降低達(dá)50%,但ACC/AHA指南卻未將CKD患者列為需要降膽固醇治療的對(duì)象。

    ACC/AHA膽固醇指南啟動(dòng)一級(jí)預(yù)防藥物治療的門檻為10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%,推薦對(duì)這類人群進(jìn)行中至高強(qiáng)度他汀治療，使其LDL-C降低30%——50%.而這類風(fēng)險(xiǎn)人群僅相當(dāng)于ESC/EAS指南SCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系中的10年冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)2.5%的人群（屬于SCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系中的中危患者），對(duì)這類中?；颊?，ESC/EAS指南所推薦LDL-C目標(biāo)值中<3.Ommol/L.如遵照ACC/AHA指南的一級(jí)預(yù)防用藥門檻，無(wú)疑將大大擴(kuò)大他汀使用人群，并增加他汀的劑量。

    2.降脂治療是否設(shè)目標(biāo)值和監(jiān)測(cè)指標(biāo)

    雖然兩個(gè)指南均主張采用他汀積極降低LDL-C,但ACC/AHA膽固醇指南只推薦他汀的大或中劑量，而不考慮LDL-C是否達(dá)標(biāo)，也未將LDL-C之外的其他脂質(zhì)異常列為觀察指標(biāo)（如非HDL-C、ApoB、富含TG的脂蛋白、脂蛋白殘粒以及低HDL-C）。與ACC/AHA指南僅關(guān)注心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低不同，ESC/EAS指南不僅力求降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而且將LDL-C放在更為廣義角度評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而且明確引入LDL-C治療目標(biāo)值的理念，用以監(jiān)測(cè)降脂治療的有效性以及患者用藥的依從性。ESC/EAS指南臨床建議更為全面和實(shí)用，推薦監(jiān)測(cè)其他血脂異常，包括富含TG的脂蛋白、脂蛋白殘粒，以及HDL-C降低時(shí)測(cè)定非HDL-C和ApoB濃度，以獲得更多臨床信息。

    3.降脂治療的臨床實(shí)施方式

    采用何種具體干預(yù)策略達(dá)到降低膽固醇減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，兩個(gè)指南也有不同的建議。ACC/AHA膽固醇指南創(chuàng)新推薦一種“只顧給藥法”的臨床干預(yù)策略，不建議監(jiān)測(cè)血脂以評(píng)估患者依從性或治療有效性。推薦他汀用藥劑量主要依據(jù)臨床試驗(yàn)，而且主張使用大劑量他汀如阿托伐他汀（40）/80mg或瑞舒伐他汀20mg,以求使LDL-C降低50%以上。那些盡管LDL-C降低已達(dá)50%,但絕對(duì)剩留風(fēng)險(xiǎn)高的患者，是否需加用其他降脂治療，無(wú)明確推薦。與此不同的是，ESC/EAS血脂防止指南將人群分為中危和極高危，并針對(duì)不同危險(xiǎn)分層制定相應(yīng)LDL-C目標(biāo)值；并推薦同時(shí)監(jiān)測(cè)LDL-C和其他血脂指標(biāo)，以評(píng)估藥物療效、依從性和剩留風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)臨床實(shí)際需要決定是否加用其他降脂藥物，從而保證更加寬余的個(gè)體化治療。

    綜上所述，與ESC/EAS血脂指南比較，ACC/AHA膽固醇指南具有下列5點(diǎn)特別值得認(rèn)真思考：

    （1）指南證據(jù)來(lái)源只局限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的結(jié)果，忽略RCT以外的其他相關(guān)研究的大量證據(jù)，故而導(dǎo)致該指南單純強(qiáng)調(diào)以他汀為中心的降低膽固醇方案。

    （2）摒棄了既往為廣大臨床醫(yī)生所熟悉和接受并與血壓、血糖管理一致的行之有效的降脂治療LDL-C達(dá)標(biāo)模式，轉(zhuǎn)而提倡使用固定劑量的他汀治療以求LDL-C降低50%以上（高強(qiáng)度他?。┖?0%-50%（中強(qiáng)度他汀）。這種推薦或?qū)?dǎo)致臨床醫(yī)生不知所措，錯(cuò)失持續(xù)藥物干預(yù)的時(shí)機(jī)，也不利于患者自我管理和監(jiān)測(cè)。

    （3）除他汀外，完全不認(rèn)同他汀以外的其他降脂藥物的臨床療效。這將使醫(yī)生無(wú)法根據(jù)具體治療情況（LDL-C不達(dá)標(biāo)時(shí)，或他汀不能耐受時(shí)）考慮是否聯(lián)合其他降脂藥物或措施，也不利于患者個(gè)體化治療。

    （4）降低一級(jí)預(yù)防降脂治療門檻的做法勢(shì)必導(dǎo)致他汀使用人群擴(kuò)大化，這對(duì)于終生存在ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的年輕人或許有所裨益，但肯定會(huì)造成老年使用他汀人數(shù)急劇增加。

    （5）推薦采用匯總隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公式評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，但該公式尚缺乏臨床試驗(yàn)的有力證據(jù)。因此，對(duì)于歐洲國(guó)家而言，ESC/EAS指南似乎是目前適用地區(qū)更為廣泛，且更貼近臨床實(shí)踐的血脂指南。

    所以，ACC/AHA膽固醇指南在其他國(guó)家或地區(qū)（美國(guó)以外）的適用性更差。包括亞洲、澳大利亞和加拿大在內(nèi)的絕大多數(shù)國(guó)家的指南，都推薦設(shè)定血脂治療目標(biāo)值，以便監(jiān)測(cè)降脂治療的療效和患者依從性。絕大多數(shù)國(guó)家的指南，與ESC/EAS指南類似，都參考了RCT以外的各類研究所獲證據(jù)，進(jìn)而為更多相關(guān)疾病人群提供更為實(shí)用和全面的臨床指導(dǎo)。ACC/AHA膽固醇指南所推薦匯總隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公式不適合其他世界各地的絕大多數(shù)人群，包括東南亞人群、印度次大陸人群、太平洋島嶼人群（如毛里人和澳大利亞原土著人）。一級(jí)預(yù)防的降脂門檻降低將顯著擴(kuò)大他汀治療的人群，并增加該藥的用藥劑量。這不僅顯著增加某些國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并顯著增加某些種族因過(guò)量服用他汀的不良事件率，對(duì)于亞太地區(qū)，包括中國(guó)的廣大患者而言，ACC/AHA膽固醇指南顯然不切實(shí)際。