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冠脈血運重建術(shù)后心肌梗死新標準與通用定義

2013-11-04 11:22 閱讀:2167 來源:醫(yī)師報 作者:陳*章 責任編輯:陳文章
[導(dǎo)讀] 10 月 14 日,美國心血管造影和介入學會(SCAI)以專家共識的方式,發(fā)布了“冠脈血運重建術(shù)后心肌梗死(心肌梗死)”的新定義和診斷標準,以期替代既往提出來的 心肌梗死“通用定義”.(JAm Coll Cardiol. 2013, 62: 1563)

    10 月 14 日,美國心血管造影和介入學會(SCAI)以專家共識的方式,發(fā)布了“冠脈血運重建術(shù)后心肌梗死”的新定義和診斷標準,以期替代既往提出來的 心肌梗死“通用定義”.(JAm Coll Cardiol. 2013, 62: 1563)

    心肌梗死 通用定義最初于 2000 年提出,2007 年和 2012 年分別進行了更新。在定義經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)后 心肌梗死 時,新標準采用同一生物標志物診斷標準,而以往的“通用定義”采用兩個不同的閾值。在 2012 年版全球 心肌梗死 通用定義中,PCI 相關(guān)心肌梗死 定義為:術(shù)后 48 h 肌鈣蛋白(cTn)水平升高 >ULN 的 5 倍且有特殊臨床表現(xiàn)或心電圖特征;而 CABG 后 心肌梗死 定義為:術(shù)后 48 h 時肌鈣蛋白水平升高 >ULN的 10 倍且有特殊臨床表現(xiàn)或心電圖特征。

    共識指出,肌酸激酶同工酶(CK-MB)是優(yōu)于肌鈣蛋白的心臟生物標志物。與 2007 年和 2012 年提出來的 心肌梗死 通用定義相比,新標準要求診斷“有臨床意義的 心肌梗死”時 CK-MB 水平升高幅度更大,即冠脈血運重建術(shù)后 48 h 內(nèi) CK-MB 水平升高≥正常值上限(ULN)的 10倍;若無法獲得基線 CK-MB數(shù)值,則采用肌鈣蛋白 I(TnI)或肌鈣蛋白 T(TnT)水平升高≥ ULN 的 70 倍。

    共識主要作者、美國梅奧醫(yī)療中心 Issam Moussa 指出,“通用定義”中的診斷閾值并沒有確鑿的證據(jù)基礎(chǔ),即并沒有研究證實肌鈣蛋白水平升高到這些閾值預(yù)示臨床預(yù)后不良。他認為,通用定義高估了 心肌梗死 的真實發(fā)生率。Moussa 強調(diào),目前大多數(shù)證據(jù)支持用 CK-MB 來定義 心肌梗死而非肌鈣蛋白。

    新共識強調(diào),在診斷有臨床意義的 心肌梗死 時,獲取基線心臟生物標志物數(shù)據(jù)以及觀察基線CK-MB 或肌鈣蛋白水平升高的患者中生物標志物水平的變化情況至關(guān)重要(表 1)。


    在全球 心肌梗死 通用定義工作組共同主席、新西蘭奧克蘭市屬醫(yī)院 Harvey White 教授看來,SCAI 的這一提議有問題,因為肌鈣蛋白比 CK-MB 的“敏感性和特異性更高”,而 CK-MB 檢測和分析過程中存在較大的變異性,且不同性別的閾值不一樣。他認為,肌鈣蛋白仍優(yōu)于 CK-MB.

    White 在同期述評中指出,新定義忽略了心肌缺血癥狀,而這是診斷 心肌梗死 的基石。新定義中采用的心臟生物標志物閾值太高,可能會漏診很多 PCI 相關(guān)事件。此外,有關(guān)圍手術(shù)期心肌壞死是否為動脈粥樣硬化負擔和PCI 復(fù)雜性的風險標志物或危險因素,目前仍不明確。因此,“新的圍手術(shù)期 心肌梗死 定義有點隨意”,不能取代 心肌梗死 的通用定義。但他承認,兩種定義都有存在價值,“有臨床意義的 心肌梗死”定義可用來權(quán)衡新藥或新器械的有效性和安全性,以及評估醫(yī)療系統(tǒng)和臨床醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量等。

    White 指出,隨著更多證據(jù)的出現(xiàn),兩種定義都會更新。Moussa 也表示,新定義并非心肌梗死定義的最終版本,因為還存在很多的不確定性。


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