急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者特別是急性心肌梗死患者，可因應(yīng)激狀態(tài)，基線血脂濃度有較大波動(dòng)。急性心肌梗死發(fā)生24h后，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白（apo）A1及apoB均有明顯下降，而甘油三酯（TG）卻增加；4——5d 后變化最為明顯，2——3個(gè)月后可回到基線狀態(tài)。此外，LDL和HDL顆粒的性質(zhì)也會(huì)發(fā)生變化。目前認(rèn)為，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，無(wú)論基線血脂濃度如何，都需要積 極地應(yīng)用他汀類藥物，進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療。
 

    指南推薦

    急性冠狀動(dòng)脈綜合征 屬心血管極高危人群，將這類患者的LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）是合理選擇。所以，臨床上對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，盡早開(kāi)始給予他汀類藥物。 不僅能降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性期病死率和改善心肌缺血癥狀，還具有另外兩點(diǎn)益處：（1）能調(diào)動(dòng)患者堅(jiān)持降膽固醇治療的積極性；（2）能縮小臨床上的“治療空隙”, 使更多的患者得到必要的降膽固醇治療。對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療需堅(jiān)持多長(zhǎng)時(shí)間？是尚未解決的臨床問(wèn)題。從理論上說(shuō)，治療時(shí)間越長(zhǎng)，臨床獲益會(huì)越 大。

    他汀類藥物治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床獲益機(jī)制尚存爭(zhēng)議。經(jīng)過(guò)他汀 類藥物治療后，可觀察到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的脂核容積減小，斑塊變穩(wěn)定；同時(shí)，斑塊體積經(jīng)容積也可明顯減小，冠狀動(dòng)脈管腔擴(kuò)大，血流增加。目前認(rèn)為，他汀 類藥物治療后的臨床獲益主要?dú)w功于血液中LDL-C降低，另外即便LDL-C基線水平正?；蛩捷^低的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者也能從中獲益。但也有人認(rèn)為，他汀還具有 獨(dú)立于降脂作用外的多效性，抑制小G蛋白的活性，發(fā)揮其抗炎，抗氧化應(yīng)激等心血管保護(hù)效應(yīng)。但是，他汀類藥物這些非降脂作用在臨床上能發(fā)揮多大的益處尚難確定。

    2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)發(fā)表的血脂異常管理指南指 出：有試驗(yàn)及薈萃分析支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期應(yīng)常規(guī)立即予以較大劑量的他汀治療。因此，建議急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者住院的前4天應(yīng)給予大劑量他汀治療；若已知其基礎(chǔ)LDL-C 水平，則應(yīng)選用合適的劑量以使LDL-C<1.8mmol/L（<70mg/dl）。對(duì)于那些大劑量他汀治療可導(dǎo)致不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者 （如老年人、肝功能不全者、腎功能不全者或他汀可能與正在服用的藥物互相作用的患者）可考慮適當(dāng)降低他汀治療的強(qiáng)度。治療后4——6周需重新檢測(cè)血脂水平以 觀察是否達(dá)標(biāo)并進(jìn)行安全性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況可對(duì)他汀的劑量做出調(diào)整。

    然而，在2011年歐洲的新指南中，總體上將急性冠狀動(dòng)脈綜合征與穩(wěn)定性冠心病一同視為極高?；颊摺Ｋ?，針對(duì)冠心病的降脂治療，今后可能不必特別關(guān)注不同的臨床類型。而是對(duì)所有的心血管高?；颊撸扑]終生積極地服用降脂藥物。

    研究證據(jù)

    急性冠狀動(dòng)脈事件全球注冊(cè)（GRACE）研究結(jié)果顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)應(yīng)用他汀類藥物降脂治療能獲得良好益處。這項(xiàng)在14個(gè)國(guó)家94家醫(yī)院進(jìn)行的隊(duì)列研究，觀察了 19537例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，其中4056例（21%）入院前已服用他汀類藥物，而在急性住院期間有428例（11%）并沒(méi)有接受他汀治療。與已往未服用過(guò)他 汀類藥物的患者相比，入院前已服用了他汀類的患者發(fā)生ST段抬高的可能性減少21%,心肌梗死的可能性減少22%.在急性住院期間繼續(xù)服用他汀類的患者與 從未服用他汀類者相比，急性期并發(fā)癥或死亡危險(xiǎn)降低34%.15481例已往未服用他汀類的患者中，5959例（38%）住院期間開(kāi)始服用他汀。與從未服 用他汀的患者相比，死亡危險(xiǎn)性降低62%,一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)減少13%.

    對(duì) 300823例急性心肌梗死患者應(yīng)用他汀藥物治療情況進(jìn)行分析，表明入院24h內(nèi)使用他汀治療較早期未使用他汀者的死亡率低，而終止使用他汀治療者的死亡風(fēng)險(xiǎn)偏 高。說(shuō)明急性心肌梗死住院后24h內(nèi)使用他汀可減少早期并發(fā)癥，降低住院期間病死率。多項(xiàng)臨床觀察研究的結(jié)果均支持，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者盡早服用他汀類藥物是非常有益 的，可明顯降低死亡危險(xiǎn)。

    積極降脂治療減少心肌缺血事件研究 （MIRACL）是他汀治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的第一項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)價(jià)早期、快速、強(qiáng)效降低膽固醇是否能減少不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死患者的心肌缺血 事件復(fù)發(fā)。3086例受試者于住院96h內(nèi)隨機(jī)分為強(qiáng)化降脂治療組和安慰劑組，平均觀察16周，結(jié)果表明，他汀積極降脂治療可降低主要終點(diǎn)危險(xiǎn)16%,并 使卒中危險(xiǎn)降低50%.

    心肌梗死中普伐他汀或阿托伐他汀評(píng)估 及抗感染治療（PROVEIT）旨在比較在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，常規(guī)降脂治療使LDL-C降至2.6mmol/L（100mg/dl），或強(qiáng)化降脂將LDL-C 降至大約1.8mmol/L（70mg/dl），觀察對(duì)減少主要心血管事件或心臟性猝死的療效。結(jié)果顯示，強(qiáng)化降脂治療組一級(jí)終點(diǎn)事件的發(fā)生危險(xiǎn)進(jìn)一步降 低16%.本研究提示，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者盡早開(kāi)始強(qiáng)化降脂治療，將LDL-C水平持續(xù)降至低于目前推薦的目標(biāo)水平，可獲得更大的臨床益處。

    替羅非班治療后辛伐他汀對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征影響的研究（AtoZ）結(jié)果表明，早期積極強(qiáng)化降脂治療可使一級(jí)終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征再次住院和卒中）發(fā) 生的危險(xiǎn)降低11%,心血管死亡的危險(xiǎn)降低25%.對(duì)12項(xiàng)有關(guān)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者早期應(yīng)用他汀治療的臨床結(jié)果薈萃分析表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性事件發(fā)生后的4個(gè)月內(nèi)，早 期（<14d）他汀治療患者與未經(jīng)他汀治療患者相比，兩者聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡、心肌梗死和卒中）的發(fā)生率無(wú)顯著差異[礎(chǔ)。這些研究結(jié)果提示，他汀治 療在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的獲益也需要時(shí)間。