盡管我們?cè)跍p緩心臟衰竭自然病史方面取得了很大進(jìn)步，但是我們還是會(huì)常常碰到很多在傳統(tǒng)指南指導(dǎo)下，神經(jīng)激素藥理治療與心律裝置治療相對(duì)難治性的患者。左心室機(jī)械輔助循環(huán)裝置（LVAD）已經(jīng)應(yīng)用了四十年，這一使用歷程從心源性休克患者在瀕臨死亡的困境下緊急植入機(jī)械裝置，逐漸過(guò)渡到可以選擇治療決策。更新一代的LVAD使用更持久，患者發(fā)病率更低，并改善了患者生活質(zhì)量。因此，對(duì)于喪失心臟移植機(jī)會(huì)或不符合移植且需終生治療的患者而言，現(xiàn)在有可能使用這一持久性機(jī)械裝置來(lái)支持功能逐漸衰竭的心臟。將該裝置的應(yīng)用擴(kuò)展至固有功能有希望完全康復(fù)的入選患者、允許患者終生植入，盡管這并不常見(jiàn)，但卻是新興的治療方式。

    在選擇適用于LVAD治療患者時(shí)，最重要的決策之一是圍繞著我稱之為 “甜美時(shí)間點(diǎn)”的要素來(lái)展開(kāi)。這一方面，我們首先想要淘汰的是那些迄今臨床階段進(jìn)展至安置裝置可能無(wú)效的患者。另一方面，我們奢望能夠避開(kāi)那些仍有機(jī)會(huì)用傳統(tǒng)治療來(lái)控制、以及病情“不嚴(yán)重”的患者。在許多情況下，從這些情況的患者群中確定合適的候選人，是一門藝術(shù)，而并不是精確的科學(xué)。表現(xiàn)為明顯心源性休克的晚期心衰患者、有晚期多系統(tǒng)肝腎功能異?；蛘哂性煅δ苷系K證據(jù)的患者（如凝血功能障礙或血小板減少癥），營(yíng)養(yǎng)不良患者，以及表現(xiàn)為乏力的肌肉減少癥患者，其典型的合理治療都是暫時(shí)機(jī)械支持治療或避免持久治療。

    一旦晚期心衰患者開(kāi)始表現(xiàn)為頻繁地入院治療，逐漸過(guò)渡到需要長(zhǎng)期正性肌力藥物治療，以及在強(qiáng)心支持治療中表現(xiàn)不太穩(wěn)定，需要增加劑量，那就必須要考慮采用LVAD.與此相似，更頻繁地監(jiān)測(cè)可能進(jìn)入這些晚期階段的患者，必須轉(zhuǎn)入三級(jí)LVAD治療中心。這些患者可以通過(guò)簡(jiǎn)單的臨床線索來(lái)確認(rèn)，包括：①對(duì)心臟的再同步化治療無(wú)反應(yīng)；②持續(xù)性的低鈉血癥；③為緩解充血狀態(tài)不斷地增加利尿劑，以至于加重腎功能損傷；④減少神經(jīng)激素藥物或撤藥以維持血壓、腎灌注或臨床穩(wěn)定。這些都是不必納入更易獲得的“危險(xiǎn)分層”評(píng)分、但卻很強(qiáng)的預(yù)后標(biāo)記物，其中一些用于確認(rèn)1年大規(guī)模死亡率（>25%）的風(fēng)險(xiǎn)。從功能上來(lái)講，考慮采用LVAD的患者是運(yùn)動(dòng)耐受性受限（6分鐘走步<300米）、峰值有氧能力下降[運(yùn)動(dòng)VO2 <14 mL/（kg·min）]以及有機(jī)會(huì)改善整體生活質(zhì)量的患者。

    重要的是，植入持久性LVAD并不是一項(xiàng)輕易就能采用的決策，必須對(duì)合并癥進(jìn)行合理評(píng)估。對(duì)于考慮進(jìn)行心臟移植的患者，有大量合并癥需要納入考查范圍；不過(guò)，即使是對(duì)于不適合移植的患者，醫(yī)師也必須審慎地評(píng)估患者的神經(jīng)認(rèn)證功能、社會(huì)功能以及支持系統(tǒng)，并確保患者的治療依從性良好。同樣地，還必須密切關(guān)注右心功能，因?yàn)長(zhǎng)VAD治療最嚴(yán)重的后果之一就是需要機(jī)械或藥物支持右心室?；颊哌€必須被告知需依從抗凝治療，其家屬或社區(qū)必須準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)LVAD相關(guān)引起的并發(fā)癥?；谥卮蠹膊r(shí)的機(jī)械故障診斷與管理，這些準(zhǔn)備包括了患者及社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)急救人員（例如，輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)貞?yīng)急部門）教育。

    我對(duì)不過(guò)度吹噓這一裝置的用途或持久性經(jīng)常抱有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，確?；颊吡私夂屠斫庖坏┲踩朐撛O(shè)備后的生活界限，確?；颊邔?duì)并發(fā)癥完全了解，包括裝置故障的風(fēng)險(xiǎn)、右心衰竭（因?yàn)橛倚氖也皇苤С郑⒀b置相關(guān)感染、血栓栓塞，以及神經(jīng)事件。同等重要的是臨終問(wèn)題的討論，包括輔助裝置，如起搏器和植入式除顫器的干預(yù)，以及當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)療干預(yù)無(wú)效時(shí)裝置的關(guān)閉。我想起莎士比亞在《哈姆雷特》中的一句話：“疾病在絕望地生長(zhǎng)，又被那些令人絕望的措施減輕，或者毫無(wú)緩解。”