近年來(lái)，全球結(jié)核病疫情的回升已經(jīng)引起了人們的高度重視，人口的增加，AIDS合并結(jié)核病、耐藥結(jié)核病和移民是引起結(jié)核病疫情回升的4個(gè)重要原因。我國(guó)是結(jié)核病的高發(fā)國(guó)家之一，患結(jié)核病的人數(shù)居世界第二位，估計(jì)全國(guó)有肺結(jié)核病患者600余萬(wàn)人，嚴(yán)重地危害了廣大人民的健康。

    結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的全身性慢性感染性疾病，除了牙齒和頭發(fā)，全身各個(gè)器官都可患病，其中，肺結(jié)核病約占結(jié)核病總數(shù)的80%～90%。糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放實(shí)驗(yàn)異常。糖尿病患病率逐年上升，1994年全球患病人數(shù)1.2億，1997年1.35億，2000年1.75億，呈全球性增加，發(fā)展中國(guó)家尤為明顯，我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者3千萬(wàn)，IGT約3～4千萬(wàn)，其中，大于95%患者為2型糖尿病。糖尿病病人是結(jié)核病的高發(fā)人群，據(jù)報(bào)道，糖尿病的新發(fā)肺結(jié)核病人數(shù)是非糖尿病病人的3.5倍，糖尿病病人中結(jié)核病患病率比普通人群的結(jié)核病患病率高4～8倍。

    糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密切，肺結(jié)核是糖尿病的嚴(yán)重合并癥，近年來(lái)呈顯著上升趨勢(shì)，二者并存，其臨床表現(xiàn)與單純糖尿病或單純肺結(jié)核不同，治療的難度大，故糖尿病合并肺結(jié)核已成為臨床上一個(gè)值得注意的重要問(wèn)題。糖尿病與肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)的先后順序?yàn)椋禾悄虿“l(fā)現(xiàn)先于肺結(jié)核占大多數(shù)，二者同時(shí)發(fā)現(xiàn)其次，肺結(jié)核發(fā)病先于糖尿病最少，后者多為隱性糖尿病。本文重點(diǎn)介紹糖尿病合并肺結(jié)核的臨床診斷及治療。

    1.糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制

    糖尿病病人易患結(jié)核病，目前尚無(wú)確切依據(jù)表明結(jié)核病有易患糖尿病的必然性。兩者之間存在明顯的相互不利影響，糖尿病對(duì)結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響，目前認(rèn)為糖尿病的代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制，并致結(jié)核病迅速惡化，其原理可能有：
    （1）血糖及組織內(nèi)糖量增多；葡萄糖利用障礙；脂肪分解產(chǎn)生甘油三酯、膽固醇增加、組織內(nèi)重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄積，均可促進(jìn)體內(nèi)的結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖。
    （2）高血糖時(shí)，血糖滲透壓升高，粒細(xì)胞吞噬功能下降。
    （3）血清白蛋白減少，抗體形成下降，機(jī)體體液免疫功能減退。
    （4）糖、蛋白、脂肪代謝失調(diào)，患者營(yíng)養(yǎng)不良。
    （5）代謝紊亂導(dǎo)致肝功能受損，肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的功能下降，引起維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破壞，機(jī)體防御功能減退。
    肺結(jié)核對(duì)糖尿病的影響有：活動(dòng)性結(jié)核病促使糖尿病代謝紊亂，加重胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，降低受體對(duì)胰島素的敏感性，從而使血糖難以控制。

    2.糖尿病合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

    糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)與單純肺結(jié)核、單純糖尿病的臨床表現(xiàn)有不同，大多數(shù)合并糖尿病的肺結(jié)核病人起病急驟、進(jìn)展快、消瘦乏力明顯，發(fā)熱與肺部病變程度不一致，納差多見(jiàn)、咳嗽可不劇烈、痰少甚至無(wú)痰，咯血較多見(jiàn)，可為首發(fā)癥狀，大咯血的發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，胸部檢查可有陽(yáng)性體征，支氣管移位及胸部塌陷不明顯，提示肺部為近期起病，肺部X線(xiàn)表現(xiàn)病變多為浸潤(rùn)，干酪樣病灶，進(jìn)展迅速，病灶融合，有溶解傾向，易形成空洞，支氣管播散病灶較多，病灶分布廣泛，多呈肺段或肺葉分布，病灶密度較一致，呈干酪性肺炎表現(xiàn)較多見(jiàn)，下肺野結(jié)核病較多見(jiàn)，痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率較高。

    并發(fā)肺結(jié)核的糖尿病病人起病多緩慢，大多數(shù)病人缺乏典型的“三多”癥狀，消瘦較多見(jiàn)。

    3.糖尿病合并肺結(jié)核的臨床診斷

    糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有多飲、多食、多尿、體重減輕“三多一少”的癥狀；隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl），餐后2h血糖（OGTT試驗(yàn)）≥11.1mmol/L（200mg/dl）即可確診。

    肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
    （1）具有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、潮熱、盜汗、胸痛等癥狀，痰液檢查，涂片或培養(yǎng)查見(jiàn)抗酸桿菌，X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶；
    （2）痰液涂片或培養(yǎng)未查見(jiàn)抗酸桿菌，但X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合肺結(jié)核的特征或排除其他原因所致；
    （3）肺部病理組織檢查發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核小結(jié)。符合1條即可診斷。

    糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的診斷即是單純糖尿病的診斷與單純肺結(jié)核的診斷相結(jié)合，需要注意的是如何及時(shí)地發(fā)現(xiàn)糖尿病病人合并肺結(jié)核及肺結(jié)核病人并發(fā)糖尿病，目前認(rèn)為：
    （1）糖尿病病人應(yīng)定期作健康檢查，當(dāng)有呼吸道癥狀或低熱、盜汗等癥狀時(shí)及時(shí)就診，及時(shí)做X線(xiàn)胸片等檢查，胸片發(fā)現(xiàn)異常要警惕肺結(jié)核，鑒別診斷需作痰檢，必要時(shí)可做CT，纖支鏡檢及抗感染治療半個(gè)月復(fù)查胸片等，以幫助診斷。
    （2）肺結(jié)核先診斷于糖尿病時(shí)，糖尿病多為隱性或輕度糖尿病，臨床上常易漏診，如果肺結(jié)核病人有以下癥狀，應(yīng)注意糖尿病的可能：①有糖尿病家族史。②下肺野結(jié)核或肺部病灶廣泛，空洞形成。③病程短，進(jìn)展快。④抗癆治療效果欠佳，對(duì)肺結(jié)核病人常規(guī)查空腹血糖，有以上情況時(shí)查餐后2h血糖及做糖耐量試驗(yàn)，可避免漏診。

    4.糖尿病合并肺結(jié)核的臨床治療

    糖尿病代謝紊亂可促使結(jié)核病迅速惡化，結(jié)核病進(jìn)展又可加重糖尿病的代謝紊亂，相互影響，必須同時(shí)對(duì)兩者進(jìn)行治療，由于糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響大于肺結(jié)核對(duì)糖尿病的影響，因此首先要積極地控制糖尿病，才能使抗結(jié)核化療有效，同時(shí)，也要對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行有效的化療使肺結(jié)核好轉(zhuǎn)，才可能有利于糖尿病的控制。

    糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制未完全闡明，缺乏病因治療，因此，臨床上對(duì)糖尿病患者的治療目的在于嚴(yán)格控制代謝紊亂，尤其是高血糖癥，保護(hù)和促進(jìn)胰島B細(xì)胞功能恢復(fù)，保證正常生長(zhǎng)發(fā)育，防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。其具體措施有：
    （1）宣傳教育：讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥和尿糖，血糖監(jiān)測(cè)等基本措施的綜合治療原則，配合醫(yī)務(wù)人員提高控制質(zhì)量；讓高危人群每年做1次血糖篩查，使無(wú)癥狀的患者盡早得到確診和防止。
    （2）飲食治療：適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，對(duì)于年長(zhǎng)、體胖而無(wú)癥狀或少癥狀的輕型病例，往往為治療糖尿病的主要療法，飲食中必須含有足夠營(yíng)養(yǎng)成分及適當(dāng)?shù)奶恰⒌鞍踪|(zhì)、脂肪的分配比例，根據(jù)身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105，然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)，估計(jì)每日所需總熱量，再按總熱量分配食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪的比例（蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪30%～35%，糖50%～65%），三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。食量應(yīng)根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整，避免發(fā)生低血糖，需要注意的是合并糖尿病的結(jié)核病人的飲食是不能?chē)?yán)格控制的，特別是消瘦的病人。
    （3）藥物治療：包括口服降血糖藥和胰島素，口服藥物包括磺脲類(lèi)（常用藥為達(dá)美康），雙胍類(lèi)（常用藥物二甲雙胍）及α-葡萄糖苷酶抑制劑（常用藥為阿卡波糖）。

    糖尿病合并肺結(jié)核，在開(kāi)始進(jìn)行抗癆治療時(shí)，盡快首選胰島素治療，可減輕B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其功能恢復(fù)（指2型糖尿?。?，開(kāi)始治療時(shí)選用短效胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，3～5d后查7次血糖（早、中、晚餐前、后及睡前各1次），再調(diào)整用量，直到血糖控制為止。一般在抗結(jié)核強(qiáng)化期后再根據(jù)胰島B細(xì)胞功能情況換用口服藥治療。糖尿病合并肺結(jié)核病人大多消瘦，對(duì)降血糖藥敏感，易發(fā)生低血糖，應(yīng)引起高度警惕，注意預(yù)防。

    糖尿病合并肺結(jié)核的抗結(jié)核治療，與單純肺結(jié)核一樣，必須遵循現(xiàn)代抗結(jié)核治療的原則，即早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。由于并發(fā)糖尿病的肺結(jié)核大多病變嚴(yán)重，進(jìn)展快，應(yīng)及時(shí)采用有效治療方案進(jìn)行治療。并且療程應(yīng)延長(zhǎng)。一般來(lái)說(shuō)，初治（未使用過(guò)抗結(jié)核藥或使用抗結(jié)核藥物治療時(shí)間<30d）病人1年，復(fù)治（使用抗結(jié)核藥物治療時(shí)間≥30d）病人1.5～2年。早期治療時(shí)，病灶多為滲出性病灶，易完全吸收，不留瘢痕；聯(lián)合是指兩藥以上藥物同時(shí)使用，目前由于耐藥結(jié)核菌及耐多藥結(jié)核病的增多，均采用四聯(lián)藥物治療，這樣就能盡快殺滅敏感菌株及單耐一藥的菌株，使其復(fù)發(fā)率降低；規(guī)律是指堅(jiān)持規(guī)則治療，不隨便停藥或換藥，避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性；適量是指藥的劑量要適當(dāng)，過(guò)大劑量，療效并不增加，而副作用增加，劑量過(guò)小不能保持體內(nèi)達(dá)到一定的血藥濃度，達(dá)不到治療效果，且容易產(chǎn)生耐藥性；全程是指治療時(shí)間一定要夠，堅(jiān)持全程治療是預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)的根本措施，要達(dá)到徹底治療的目的，就一定要提高病人的依從性。

    糖尿病合并肺結(jié)核的抗結(jié)核治療推薦方案：初治病人2S（Z）HRE/10HRE（S-鏈霉素，Z-吡嗪酰胺，H-異煙肼，R-利福平，E-乙胺丁醇）；復(fù)治病人采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療。

    糖尿病合并肺結(jié)核治療較困難，其療效較單純性糖尿病或單純性肺結(jié)核療效差，其預(yù)后首先取決于糖尿病能否被控制。在適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂频幕A(chǔ)上合理使用胰島素及降血糖藥物等綜合治療措施，使糖尿病得到有效的控制，同時(shí)積極給予有效的、合理的抗結(jié)核治療，結(jié)核病是能夠治愈的，糖尿病需要終生治療。

    綜上所述，糖尿病病人是結(jié)核病的高發(fā)人群，糖尿病的新發(fā)肺結(jié)核病人數(shù)是非糖尿病病人的3.5倍，糖尿病病人中結(jié)核病患病率比普通人群的結(jié)核病患病率高4～8倍，糖尿病合并肺結(jié)核患病率近年來(lái)呈顯著上升趨勢(shì)，兩者之間存在明顯的相互不利影響，糖尿病對(duì)結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響。目前認(rèn)為糖尿病的代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制，并致結(jié)核病迅速惡化。二者并存，其臨床表現(xiàn)與單純糖尿病或單純肺結(jié)核不同，糖尿病癥狀輕微，大多數(shù)病人缺乏典型的“三多”癥狀，消瘦較多見(jiàn)；結(jié)核病癥狀較重，大多數(shù)病人起病急驟、進(jìn)展快，消瘦乏力明顯，咯血較多見(jiàn)，X線(xiàn)胸片顯示病變進(jìn)展迅速，病灶廣泛，干酪性肺炎常見(jiàn)。結(jié)核病合并糖尿病治療困難，首先要采用綜合措施控制糖尿病，早期使用胰島素，同時(shí)積極給予有效的抗結(jié)核治療，結(jié)核病是能治愈的，但療程較長(zhǎng)，糖尿病需要終身治療。