《美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)肺癌診治指南》內(nèi)容預(yù)覽：

    肺癌是目前最常見的癌癥，也是最常見的死亡原因。認(rèn)識到肺癌在人群中重要性和隨著循證醫(yī)學(xué)作為疾病診斷和治療的基礎(chǔ)的興起，2000年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP），通過其健康和科學(xué)政策委員會，委托起草以循證為基礎(chǔ)的肺癌診斷和治療指南。目的是要協(xié)助醫(yī)師在當(dāng)時既有的知識和能力情況下實(shí)現(xiàn)最好的治療目標(biāo)。2003年1月指南在《chest》雜志以副刊形式發(fā)表。隨著肺癌診斷和治療的探索步伐的加快，ACCP委托擬草了第二版指南。

    這部指南是近100名志愿者和ACCP成員共同努力的結(jié)果。指南在第一版的基礎(chǔ)上，增加了一些新章節(jié)，如“肺癌的外科病理診斷”、“細(xì)支氣管肺泡癌”、“肺癌的輔助治療和個體化腫瘤學(xué)”等。許多章節(jié)都進(jìn)行了廣泛的修訂，以涵蓋最新知識。例如，肺癌篩查、肺部結(jié)節(jié)病變的處理：什么時候才演變成肺癌？、氣管上皮內(nèi)新生物/早期中央型肺癌、姑息性治療、生活質(zhì)量評估以及肺癌病人臨終關(guān)懷等，所有的章節(jié)都參考自2002年以來出版相關(guān)文獻(xiàn)資料。指南推薦的建議，均標(biāo)注循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級，以供臨床醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)人員參考。

    肺癌的早期診斷是改善預(yù)后至關(guān)重要的措施，近年來備受關(guān)注。由于大多數(shù)因癥狀而就診的肺癌患者診斷明確時已屬晚期，已失去手術(shù)治療的機(jī)會。因此，試圖通過篩查來發(fā)現(xiàn)早期肺癌患者，以提高早期肺癌的診斷率。但尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率。

    因此：不推薦低劑量CT（LDCT）作為肺癌的早期篩查，除非有大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)（2C）。LDCT是目前被認(rèn)為最有效的肺癌篩查技術(shù)，但是幾個臨床研究均提示沒有充分的證據(jù)認(rèn)為LDCT可降低肺癌的死亡率。考慮到性價比，LDCT篩查可能對一些“高危”人群有價值。目前至少有2個隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，預(yù)計(jì)在不遠(yuǎn)的將來這些研究結(jié)果會更新我們現(xiàn)有的知識和得出更有價值的結(jié)論來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

    不推薦連續(xù)性胸片檢查肺癌的早期篩查（1A）。由于胸片（CXR）在分辨率和確定部位等方面明顯不如LDCT，早先的幾項(xiàng)研究明確提示CXR不能作為肺癌的常規(guī)篩查方法。(3)不推薦單獨(dú)的或連續(xù)的痰細(xì)胞學(xué)檢查作為肺癌的早期篩查方法（1A）。要點(diǎn)：目前尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明任何一種篩查方法可提高早期肺癌的診斷率和降低病死率。需要設(shè)計(jì)更完善的臨床試驗(yàn)和等待更進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。


    肺癌的確診依賴于對原發(fā)病變和轉(zhuǎn)移性病灶的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查。肺癌的病理診斷和臨床以及影像學(xué)改變提供正確分期、治療和預(yù)后判斷的信息。恰當(dāng)?shù)脑\斷技術(shù)可提高診斷準(zhǔn)確性。主要推薦意見如下：

    對肺癌進(jìn)行病理診斷時，推薦報告其組織學(xué)類型，腫瘤大小和部位、腫瘤分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜受累的范圍、外科切除邊緣情況以及每站淋巴結(jié)的狀態(tài)和定位（1B）。

    對于無癥狀或腫瘤史的危險人群來說，不推薦使用單純的或連續(xù)的痰細(xì)胞系檢查來篩查肺癌，對于臨床沒有益處（1A）。痰細(xì)胞學(xué)檢查由于方便、廉價和無創(chuàng)而被廣泛用于肺癌的初始診斷。但并非所有的肺癌都可通過痰細(xì)胞學(xué)檢查獲得診斷。在所有報道的臨床篩查試驗(yàn)中，痰細(xì)胞學(xué)的陽性率不足20%。

    對于胸膜腫瘤，當(dāng)無法區(qū)分胸膜腺癌還是惡性胸膜間皮瘤，推薦使用組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)分析來增加診斷的準(zhǔn)確性，如果是更復(fù)雜的病例可以使用另外的研究比如超微組織學(xué)分析（1B）。惡性胸膜間皮瘤和胸膜腺癌因?yàn)榕R床表現(xiàn)和影像學(xué)的相似性在臨床上常常難以鑒別，病理學(xué)鑒別診斷常常也有一定困難，免疫組化胸膜腺癌（CEA和EMA陽性，而Calretinin陰性）、胸膜間皮瘤（EMA、Calretinin陽性，而CEA陰性）。盡管這樣仍然有一部分病例無法明確診斷，最終只能依靠超微病理檢查進(jìn)行鑒別診斷。

    對于肺部實(shí)質(zhì)性的腫瘤，當(dāng)無法區(qū)分小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌時，推薦使用免疫組織化學(xué)分析來增加診斷的準(zhǔn)確性，如果是更復(fù)雜的病例可以使用另外的方法如超微病理分析（1B）。通常情況下病理學(xué)上診斷小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌并不困難。但在部分病例，尤其是某些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與小細(xì)胞肺癌鑒別診斷上有一定難度，這時需要進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)分析以幫助明確診斷。

    對于腺體來源的腫瘤，推薦區(qū)分單純的細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）還是伴有BAC組織的腺癌（1C）。由于腺癌和BAC的臨床過程、生物學(xué)特征和預(yù)后有較大差異，因此將兩者區(qū)分開來有助于對不同的病例選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨敢约皩︻A(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的分析。對于區(qū)別肺癌原發(fā)性腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤，推薦免疫組化的方法來提高診斷準(zhǔn)確性（1C）。

    對于曾經(jīng)有病理學(xué)特征及臨床分期評估的肺癌患者，病理學(xué)和分子標(biāo)志物的評估對于記錄的調(diào)查是合適的，但是并不推薦用于常規(guī)的臨床治療（1C）；對于曾經(jīng)有病理學(xué)特征及臨床分期評估的肺癌患者，判斷其是否有隱匿病灶或微轉(zhuǎn)移，不推薦使用進(jìn)一步的病理學(xué)或分子生物學(xué)技術(shù)檢查，同時這種檢查也沒有任何臨床益處（1C）。

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