骨髓穿刺術(shù)

    骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)癥

    （1）各類血液?。ㄈ绨籽?、再障、原發(fā)性血小板減少性紫癜等）的診斷。

    （2）某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)ふ爷懠布昂跓岵〉仍x者。

    （3）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。

    （4）惡性腫瘤可疑骨髓轉(zhuǎn)移者。

    （5）了解骨髓造血機(jī)能，有無造血抑制，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制藥的使用。

    骨髓穿刺術(shù)禁忌證

    1、由于凝血因子缺乏而有嚴(yán)重出血者如血友病；

    2、穿刺部位皮膚有感染者；

    3、晚期妊娠者。

    骨髓穿刺術(shù)準(zhǔn)備工作

    1、向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實(shí)施；

    2、查“凝血四項(xiàng)”，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子糾正后再實(shí)施；

    3、過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施；

    4、器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包（彎盤1個(gè)、18號、16號或12號骨髓穿刺針1個(gè)、消毒碗1個(gè)、鑷子1把、止血彎鉗1把、消毒杯2個(gè)、紗布2塊、干棉球數(shù)個(gè)、無菌洞巾）、無菌手套（2個(gè)）、5ml注射器2個(gè)及20ml注射器1個(gè)、2％利多卡因一支、載玻片10張、推片1個(gè)、持物鉗、砂輪、碘酒酒精棉球。

    骨髓穿刺術(shù)操作方法

    向患者及家屬講明穿刺的目的、必要性，簽字同意后實(shí)施；

    1、洗手：術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，準(zhǔn)備操作。

    2、穿刺部位及體位選擇  ①髂前上棘穿刺點(diǎn)：髂前上棘后1～2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險(xiǎn)性極小。病人取仰臥位。②髂后上棘穿刺點(diǎn)：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。病人取側(cè)臥位。③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時(shí)務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需要進(jìn)行胸骨穿刺。病人取仰臥位。④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或側(cè)臥位。5、2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋）。

    3、打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。（在嚴(yán)格無菌條件下，助手將一次性洞巾、注射器遞給術(shù)者放至穿刺包內(nèi)）檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18 號穿刺針，兒童用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm）；檢查注射器有無漏氣。

    4、消毒  由助手持持物鉗將2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分別夾入2個(gè)消毒杯內(nèi)（注意持物鉗應(yīng)水平或向下持拿，整個(gè)過程避免污染），術(shù)者左手持鑷子，夾持碘酒棉球水平交至右手的彎止血鉗中，以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針方向消毒局部皮膚3遍，（每1圈壓上一圈1/3），直徑大約15cm，待干燥后再用酒精棉球脫碘3遍、脫碘范圍一次比一次小，最后1次應(yīng)超過碘酒的最外層。消毒時(shí)彎盤應(yīng)置患者體側(cè)，消毒后的棉球、彎止血鉗置于消毒碗內(nèi)由助手取走。

    5、麻醉  鋪無菌洞巾；術(shù)者與助手核對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2％利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉。注意先水平進(jìn)針、打一直徑約0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到堅(jiān)硬的骨膜，并應(yīng)上、下、左、右多點(diǎn)麻醉，以充分麻醉減少穿刺時(shí)患者的疼痛；紗布覆蓋穿刺點(diǎn)右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。

    6、穿刺  操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成3OO～450角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。當(dāng)穿刺針針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)（注意向下壓的力量應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動）。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。注意觀察病人反應(yīng)并處理。

    7、抽取骨髓液  拔出穿刺針針芯，接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1～0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1～2ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”（dry tap），此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液。

    8、涂片  將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張。注意推片與載玻片呈3OO～450角，稍用力推開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度，使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。

    9、加壓固定  骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，局部酒精棉球消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。

    10、同時(shí)應(yīng)制備血涂片2-3張一并送檢。

    骨髓穿刺術(shù)注意事項(xiàng)

    1、骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者行骨髓穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。

    2、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。

    3、穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。

    4、穿刺過程中如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨骼X線檢查，以明確診斷。

    5、做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類結(jié)果。

    6、行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養(yǎng)。

    7、由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后應(yīng)立即涂片。

    8、送檢骨髓液涂片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附送2～3張血涂片。

    9、如使用普魯卡因麻醉必需先做皮試。