乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染在肝細(xì)胞癌（HCC）的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。我國(guó)近年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》和《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）》都強(qiáng)調(diào)了肝癌患者抗病毒治療的重要性，但未作深入具體闡述?！侗透窝追乐怪改希?004版）》也注意到抗病毒治療延緩HCC的發(fā)生。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組召開(kāi)了三次專(zhuān)題討論會(huì)，系統(tǒng)收集分析了現(xiàn)有HCC綜合治療中抗病毒治療的臨床研究文獻(xiàn)，回顧了HCC治療中抗病毒藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展，依據(jù)現(xiàn)有病毒相關(guān)性HCC抗病毒治療的循證醫(yī)學(xué)臨床資料，綜合部分專(zhuān)家的意見(jiàn)，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)的GRADE系統(tǒng)（表1）進(jìn)行細(xì)化和補(bǔ)充，針對(duì)這些患者抗病毒治療的應(yīng)用達(dá)成共識(shí)，提出如下具體建議，供國(guó)內(nèi)同道參考，以期在臨床實(shí)踐過(guò)程中依據(jù)新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行修改和更新，進(jìn)一步完善《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》、《慢性乙型肝炎防止指南》和《丙型肝炎防止指南》的實(shí)施。
 

    HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專(zhuān)家建議：

    建議1HBV/HCV相關(guān)性HCC患者應(yīng)用抗病毒治療的總體目標(biāo)是：在針對(duì)HCC的綜合治療基礎(chǔ)上，通過(guò)抗病毒治療將HBV/HCV的**抑制至最低水平，旨在減少或延緩HCC的復(fù)發(fā)，保證生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期（1，A）；抗病毒治療可改善肝臟功能，減少終末期肝病事件的發(fā)生，為HCC綜合治療創(chuàng)造條件（1，B）。

    建議2HBV相關(guān)性HCC患者NAs的應(yīng)用建議

    2.1HBV相關(guān)性HCC患者檢測(cè)HBV-DNA陽(yáng)性，均應(yīng)給予NAs抗病毒治療（1，A）。在HCC綜合治療方案基礎(chǔ)上，建議參照《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》HBV相關(guān)性肝硬化治療選擇NAs長(zhǎng)期服用（2a,A），有條件者優(yōu)先選擇強(qiáng)效高耐藥屏障藥物。患者在接受抗腫瘤治療前，宜盡早予以NAs治療，以期將HBV-DNA降至最低水平，減少HBV的再激活（2a,A）；NAs治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)、副作用及處理原則見(jiàn)《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》。胸腺肽α1也可用于治療HBV相關(guān)性HCC患者，并可與NAs聯(lián)合應(yīng)用（2a,C）。

    2.2HBV相關(guān)性HCC檢測(cè)HBV-DNA陰性接受TACE、放射治療、全身化療者，應(yīng)高度重視HBV的重新激活，并密切監(jiān)測(cè)HBV-DNA（2a,A）。如監(jiān)測(cè)過(guò)程中HBV-DNA陽(yáng)性，則可根據(jù)《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》HBV相關(guān)性肝硬化進(jìn)行NAs長(zhǎng)期治療。

    2.3HBV相關(guān)性HCC確診符合肝移植標(biāo)準(zhǔn)且擬進(jìn)行肝移植患者，如HBV-DNA檢測(cè)為陽(yáng)性，應(yīng)于術(shù)前給予強(qiáng)效高耐藥屏障的NAs，以盡可能將HBV-DNA在術(shù)前降至最低水平（1,A）。LAM和／或ADV聯(lián)合高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG）可減小移植物再感染的風(fēng)險(xiǎn)。建議肝移植術(shù)前1～3個(gè)月開(kāi)始服用LAM，術(shù)中無(wú)肝期給予HBIG，術(shù)后長(zhǎng)期使用LAM和HBIG（2a,B）。對(duì)于LAM治療發(fā)生HBV病毒變異者，可加阿德福韋酯聯(lián)合治療（2a,B）。有研究提示單用ETV，不聯(lián)合HBIG也可較好的預(yù)防HBV復(fù)發(fā)（2a,B）。

    建議3HBV相關(guān)性HCC患者根治/非根治術(shù)后，如無(wú)IFNα應(yīng)用禁忌，可選擇IFNα（1,A）輔助治療。肝功能代償期患者建議按常規(guī)劑量應(yīng)用IFNα；ChildPugh評(píng)分B級(jí)患者宜自小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐步提高，療程6～18個(gè)月。IFNα治療12周，如檢測(cè)HBV-DNA仍陽(yáng)性，建議加用或改用NAs（除LDT外）（2a,B）。IFNα方案可重復(fù)應(yīng)用（2a,B）。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、副作用及處理原則等均按照《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》執(zhí)行。

    建議4HBV相關(guān)性HCC二級(jí)預(yù)防措施是針對(duì)CHB患者合理應(yīng)用抗HBV治療，按照《慢性乙型肝炎防止指南（2010版）》，CHB患者中應(yīng)用IFN或NAs可降低HCC的發(fā)生率（1,A）。

    建議5HCV相關(guān)性HCC三級(jí)預(yù)防建議：

    5.1HCV相關(guān)性HCC的患者HCV-RNA陽(yáng)性，建議根治性切除手術(shù)、TACE、RFA等綜合治療基礎(chǔ)上予抗HCV治療（2a,A）?？共《局委熐绊氃u(píng)估患者肝臟病理生理狀態(tài)，由專(zhuān)科醫(yī)師安排抗病毒治療方案。肝功能代償期患者應(yīng)給予SOC治療；肝功能ChildPugh評(píng)分B級(jí)患者宜采用低劑量啟動(dòng)逐步加量（LOAD）策略，逐步提高IFNα／Peg-IFNα用量以其獲得較高SVR，并提高其耐受性（2a,B）；ChildPugh評(píng)分C級(jí)以上或MELD大于25分者，不推薦應(yīng)用IFNα／Peg-IFNα，以免誘發(fā)嚴(yán)重不良事件發(fā)生?？笻CV陽(yáng)性而HCV-RNA陰性者不需SOC方案處置。

    5.2肝功能ChildPugh評(píng)分≤7或MELD評(píng)分≤18分且擬行肝移植的HCV相關(guān)性HCC患者，宜于術(shù)前進(jìn)行抗病毒治療（2a,B）。肝移植后須監(jiān)測(cè)HCV-RNA水平，如出現(xiàn)HCV-RNA陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行肝組織活檢，存在進(jìn)展性肝纖維化者，根據(jù)ChildPugh評(píng)分或MELD評(píng)分參考第5.1建議安排抗病毒治療（2a,B）。抗HCV治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、副作用及處理原則等均按《丙型肝炎防止指南（2004版）》執(zhí)行（1,A）

    建議6對(duì)于HBV/HCV重疊感染的HCC患者，在綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)評(píng)估肝硬化程度和肝功能狀態(tài)。對(duì)于ChildPughA級(jí)的患者，如HCV-RNA和HBV-DNA均為陽(yáng)性，宜采用SOC方案聯(lián)合NAs治療；如HCV-RNA陽(yáng)性而HBV-DNA陰性，宜首先采用SOC方案；如HCV-RNA陰性而HBV-DNA陽(yáng)性，宜按照上述HBV相關(guān)性HCC抗病毒處置建議處理（2a,C）。

    建議7CHC患者予以抗HCV的SOC是HCV相關(guān)性肝硬化/HCC的二級(jí)預(yù)防措施（1,A），HCV-RNA陽(yáng)性的HCV相關(guān)性肝硬化患者應(yīng)該在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行抗病毒治療（2a,A）以減少或延緩HCC的發(fā)生。

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