《ASCO2013：癌癥患者的中央靜脈導(dǎo)管護(hù)理》內(nèi)容預(yù)覽

    基于證據(jù)制定的這項(xiàng)關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管類型、插管部位和處置的指南，旨在預(yù)防和管理導(dǎo)管相關(guān)性感染和血栓形成，與2013年3月4日發(fā)表于JCO雜志。

    最終推薦規(guī)范扼要摘錄如下：

    推薦規(guī)范：由于缺乏充分證據(jù)，尚不能對CVC 類型及植入部位方面作出推薦；應(yīng)避免進(jìn)行經(jīng)股靜脈插管。應(yīng)由業(yè)務(wù)熟練人員進(jìn)行CVC置管，推薦使用CVC臨床護(hù)理包。使用短期CVC,尤其在高危患者群體使用時，推薦使用抗菌劑/防腐劑浸漬及/或肝素浸漬CVC,以減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險；此方面尚需更多研究。置管前不推薦使用預(yù)防性抗生素全身用藥。由于缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)，在推薦或反對使用常規(guī)抗生素灌洗/封閉治療方面，尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)支持；此方面尚需更多研究。在開始抗生素治療前，應(yīng)獲取相關(guān)培養(yǎng)物樣本。如出現(xiàn)某些致命性感染事件時，需立即將導(dǎo)管取出，但多數(shù)情況下，在保留CVC的同時，可通過抗生素治療予以解決。推薦使用生理鹽水進(jìn)行CVC常規(guī)灌洗。盡管在出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時，推薦使用組織纖溶酶原激活劑（t-PA） 進(jìn)行疏通，但不推薦預(yù)防使用華法林或低分子量肝素。在不需導(dǎo)管或經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，即使經(jīng)過抗凝治療后仍出現(xiàn)血栓的情況下，建議取出CVC.

    臨床問題1. 對于癌癥患者，導(dǎo)管類型、植入部位或植入部位是否影響并發(fā)癥發(fā)病率？

    推薦規(guī)范：

    1.由于缺乏充分證據(jù)，尚不能推薦出一種針對所有癌癥患者的常規(guī)CVC類型；導(dǎo)管選擇需考慮期望使用時長、化療方案及患者對治療的耐受能力；推薦在控制患者病情時使用必需的最低導(dǎo)管管腔數(shù)；此類問題需與患者進(jìn)行探討。

    2. 由于缺乏充分證據(jù)，尚不能針對所有癌癥患者的隧道式CVC植入部位或方法（左側(cè)或右側(cè)）做出推薦；應(yīng)考慮到導(dǎo)管植入部位對患者個體帶來的風(fēng)險及獲益（舒適性、安全性、無菌維持性）；編纂委員會建議，由于可增加感染風(fēng)險，并考慮到血栓風(fēng)險，除非在某些緊急情況下，應(yīng)避免股靜脈植入導(dǎo)管。

    3. 對癌癥患者進(jìn)行的多數(shù)CVC植入術(shù)可以擇期進(jìn)行手術(shù)；盡管推薦由影像引導(dǎo)的CVC植入（如超聲引導(dǎo)、熒光透視），但經(jīng)常進(jìn)行經(jīng)典方式置管（如鎖骨下或頸內(nèi)靜脈）的業(yè)務(wù)熟練人員可取得較高的成功率以及較低的急性和/或慢性并發(fā)癥發(fā)病率。

    臨床問題：2.導(dǎo)管相關(guān)感染的有效預(yù)防措施有什么？

    推薦規(guī)范：

    1. 推薦在置管及所有CVC維護(hù)過程中使用CVC臨床護(hù)理包（包括手部衛(wèi)生、最嚴(yán)格的隔離措施、植入導(dǎo)管過程中使用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒、最佳置管部位選擇及評價CVC必要性）以防止發(fā)生感染；尚無證據(jù)表明，特定敷料方式或頻繁更換IV導(dǎo)管及/或更換敷料可降低感染風(fēng)險；由于存在促進(jìn)真菌感染及產(chǎn)生抗生素抗性的可能，不推薦植入部位使用局部抗生素軟膏或霜劑；與在新血管部位重新植入相比，定期更換CVC導(dǎo)絲與較大的感染風(fēng)險有關(guān)；因此除非導(dǎo)入選擇受限，不建議定期更換導(dǎo)絲。

    2. 使用短期CVC,尤其對于骨髓移植受體或白血病患者等高危患者群體，推薦使用抗生素/防腐劑浸漬或涂層的CVC（CH-SS或米諾環(huán)素/利福平）及/或肝素浸漬的導(dǎo)管，以降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險；然而，在常規(guī)使用時，應(yīng)對其相對獲益及開支增加進(jìn)行仔細(xì)斟酌。

    3. 在長期CVC植入前，不推薦預(yù)防使用全身性抗生素（IV或口服）。

    4. 為防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的血液感染或血栓，在通過生理鹽水及預(yù)防性肝素進(jìn)行灌洗的相對價值方面，相關(guān)數(shù)據(jù)彼此矛盾；在推薦或不推薦常規(guī)使用抗生素灌洗/抗生素封閉治療方面，尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)支持。

    臨床問題：3. 控制導(dǎo)管相關(guān)感染的有效治療措施有什么？

    推薦規(guī)范：

    進(jìn)行抗生素治療前，應(yīng)獲取導(dǎo)管處血液培養(yǎng)物，在必要時應(yīng)獲取入口-出口部位或隧道部位軟組織處血液培養(yǎng)物；盡管從臨床角度隧道或切口部位感染常需取出導(dǎo)管，但多數(shù)出口或入口部位感染可通過適當(dāng)?shù)目股刂委熡枰猿晒μ幚恚鵁o需取出導(dǎo)管；一旦病原體得到鑒定，并且抗生素敏感度得到確認(rèn)，應(yīng)對抗生素藥物進(jìn)行優(yōu)化

    臨床問題：4.導(dǎo)管相關(guān)血栓的有效預(yù)防措施有什么？

    推薦規(guī)范：

    1. 尚未證實(shí)，全身性抗凝治療（華法林、LMWH、UFH）可減少導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率；因此不推薦使用CVC的癌癥患者通過抗凝劑進(jìn)行常規(guī)預(yù)防；推薦通過生理鹽水對CVC進(jìn)行常規(guī)灌洗，以防止纖維蛋白形成。

    2. 由于缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)，尚不能對常規(guī)使用尿激酶（未在美國上市）及/或其他溶栓劑防止導(dǎo)管阻塞作出推薦。

    臨床問題：5. 控制導(dǎo)管堵塞的有效治療方法有什么？

    推薦規(guī)范：

    1. 推薦滴注2-mg t-PA,以恢復(fù)導(dǎo)管暢通并保持導(dǎo)管功能。

    2. 盡管在影像學(xué)結(jié)果證實(shí)出現(xiàn)血栓，且纖維蛋白溶解療法無效或纖維蛋白溶解療法或抗凝療法為禁忌療法的情況下，可嘗試在CVC保持原位的前提下清除血栓，但本指南仍推薦取出導(dǎo)管；延長CVC的非必要留置時間可造成血栓及纖維化相關(guān)嚴(yán)重后果；對于全身性CVC血栓，推薦進(jìn)行3至6個月的LMWH抗凝治療，或在LMWH治療后繼續(xù)進(jìn)行華法林（INR, 2.0至3.0）治療，其治療時間根據(jù)患者個體的臨床問題而定。

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