β受體阻滯劑問世40多年來，已成為治療心血管病最主要的藥物之一。從最初發(fā)現(xiàn)的抗心絞痛、抗心律失常治療，到后來在高血壓、慢性收縮性心力衰竭等領(lǐng)域的深化作用，該類藥物無(wú)一不顯示其巨大的臨床價(jià)值。

    但是，在臨床得到廣泛應(yīng)用的同時(shí)，部分醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)還存在一定誤區(qū)，尤其是應(yīng)用于有合并癥的患者。本文就β受體阻滯劑在合并癥患者中合理應(yīng)用的注意點(diǎn)展開討論。

    高血壓：篩選患者，用對(duì)種類

    β受體阻滯劑是高血壓治療的“老藥”,其單用或與利尿劑合用，能顯著降低高血壓患者的致殘率和死亡率，改善其生活質(zhì)量，目前仍是高血壓患者初始及長(zhǎng)期使用的降壓藥物之一。但臨床應(yīng)用應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

    （1）不同種類藥物降壓作用相似，心血管保護(hù)作用不同

    β受體阻滯劑根據(jù)特性可分為三類：第一類是非選擇性的，作用于β1和β2受體，如普萘洛爾，目前已較少用；第二類為選擇性的，主要作用于β1受體，如美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾等；第三類也是非選擇性的，可同時(shí)作用于β和α受體，具有外周擴(kuò)血管作用，如卡維地洛和拉貝洛爾。

    各類β受體阻滯劑的臨床療效和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及在有不同合并癥人群中的治療效益不盡相同。例如，阿替洛爾雖有顯著降低血壓作用，但無(wú)臨床證據(jù)顯示其有心血管保護(hù)作用。ASCOT-BPLA研究中，阿替洛爾組的心血管事件發(fā)生率高于以氨氯地平為主的降壓藥物治療組。但有證據(jù)表明，美托洛爾、卡維地洛等β受體阻滯劑能顯著減少心血管病事件發(fā)生。美托洛爾高血壓一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，在血壓降低相同程度情況下，與氫氯噻嗪利比較，美托洛爾組的總死亡率降低22%（P=0.028），冠心病事件減少24%（P=0.001）。

    （2）老年單純收縮期高血壓患者不做首選

    β受體阻滯劑并不作為老年單純收縮期高血壓患者首選，這與老年患者血漿腎素活性偏低，β受體敏感性下降有關(guān)，但也可能受目前大部分有關(guān)老年患者臨床試驗(yàn)中β受體阻滯劑都采用阿替洛爾的影響。對(duì)老年單純高血壓患者，不建議首選β受體阻滯劑進(jìn)行降壓治療；而對(duì)于年輕、無(wú)其他合并癥的高血壓患者可積極考慮β受體阻滯劑治療。

    （3）合并其他心血管疾病，亦可作為優(yōu)選

    對(duì)合并以下疾病或情況的高血壓患者，臨床醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先考慮使用β受體阻滯劑進(jìn)行治療：①快速性心律失常，如竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)；②冠心病；③ 慢性收縮性心衰；④ 交感神經(jīng)活性增高，如伴有焦慮緊張等精神壓力增加、圍手術(shù)期，以及高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（如甲狀腺功能亢進(jìn)）。

    （4）合并糖尿病：科學(xué)選擇，并非絕對(duì)禁忌

    由于一些β受體阻滯劑對(duì)糖、脂代謝有不利影響，理論上該類藥物可能不是合并糖尿病的高血壓或代謝綜合征患者的最佳選擇，這也導(dǎo)致目前該藥在糖尿病患者中未得到充分利用。但事實(shí)上，糖尿病并不是β受體阻滯劑的禁忌證，主要考慮到以下原因。

    一方面，合并糖尿病的高血壓患者發(fā)生心血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，β受體阻滯劑對(duì)減少缺血事件、改善心功能的作用極其顯著，使得使用該類藥物的益處明顯超過風(fēng)險(xiǎn)。

    另一方面，與糖、脂代謝密切相關(guān)的受體為β2受體，故藥物對(duì)β1受體的選擇性越高，對(duì)糖、脂代謝影響越小。因此，僅作用于β1受體的阻滯劑或兼有阻滯α受體的β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛等），可減少或避免對(duì)糖脂代謝的不利影響。

    基于此，2009年我國(guó)專家在關(guān)于β受體阻滯劑應(yīng)用共識(shí)中指出，選擇性β1受體阻滯劑和兼有α受體阻斷作用的β受體阻滯劑可以較安全、有效地應(yīng)用于合并糖尿病的高血壓患者，而對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病且無(wú)心衰、心肌梗死或快速性心律失常的高血壓患者，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的藥物選擇。

    當(dāng)然，由于大劑量β1受體阻滯劑也有部分β2受體阻斷作用，故在無(wú)心衰、心肌梗死的合并糖尿病的高血壓患者中，應(yīng)避免大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑單獨(dú)聯(lián)合應(yīng)用，以減少出現(xiàn)糖脂代謝紊亂的可能。

    慢性心衰：種類、劑量和時(shí)機(jī)兼顧

    （1）合理選擇藥物種類，改善預(yù)后

    3項(xiàng)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)（CIBISⅡ、MERIT-HF和COPER-NICUS）分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片和兼有α和β受體阻滯作用的卡維地洛作為研究藥物，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者死亡率分別降低34%、34%和35%,研究均因死亡率顯著下降而提前結(jié)束。

    因此，國(guó)內(nèi)外指南均推薦應(yīng)用上述3種β受體阻滯劑治療慢性心衰。近10年來，我國(guó)醫(yī)師開始應(yīng)用美托洛爾平片治療心衰，患者也能獲益，且耐受性良好。

    2007中國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》中建議，可用于治療心衰的β受體阻滯劑為比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、美托洛爾平片和卡維地洛。雖然阿替洛爾等β受體阻滯劑降壓作用良好，但無(wú)證據(jù)顯示其有改善心衰預(yù)后的作用。

    （2）臨床應(yīng)用：劑量仍顯不足

    指南推薦，所有慢性收縮性心衰患者、紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ-Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者以及NYHAⅠ級(jí)患者，除有禁忌證或不能耐受情況外，均須終身使用β受體阻滯劑。雖然使用該藥治療心衰都應(yīng)以極小劑量開始，但應(yīng)每隔2-4周劑量加倍，以達(dá)到臨床試驗(yàn)推薦的目標(biāo)劑量或患者最大耐受劑量。這就要求藥物治療的個(gè)體化，耐受劑量一般以用藥后心律為準(zhǔn)：清晨靜息心律55——60 次/分（不低于55 次/分）。

    但目前臨床現(xiàn)狀是相當(dāng)數(shù)量患者仍長(zhǎng)期采用小劑量β受體阻滯劑維持治療，達(dá)不到臨床研究中的心臟保護(hù)作用。值得注意的是，在藥物加量期間若出現(xiàn)心衰癥狀加重或體液儲(chǔ)留，應(yīng)加大利尿劑用量，而非立即減少或停用藥物。

    （3）斟酌病情，把握用藥時(shí)機(jī)

    β受體阻滯劑不應(yīng)等到其他藥物治療效果不佳時(shí)再用，且血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與β受體阻滯劑的應(yīng)用孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是兩藥應(yīng)盡早聯(lián)合應(yīng)用才能產(chǎn)生最大益處，發(fā)揮β受體阻滯劑減少猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。上述兩種藥物合用后，還可根據(jù)臨床情況，分別或交替上調(diào)各自的劑量。

    對(duì)NYHA Ⅳ級(jí)患者，需先以利尿劑等其他治療減少體液儲(chǔ)留后才能加用β受體阻滯劑治療。此外，用藥前應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干體重狀態(tài)，臨床上常以能平臥為準(zhǔn)，否則心衰癥狀容易加重或惡化。

    慢性心衰急性加重時(shí)，應(yīng)注意鑒別是否與β受體阻滯劑的應(yīng)用相關(guān)。如在用藥期間心衰有輕至中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以穩(wěn)定臨床狀況，此時(shí)仍可繼續(xù)使用β受體阻滯劑。如心衰惡化較重，可酌情暫時(shí)減量或停用β受體阻滯劑，待臨床狀況穩(wěn)定后，再加量或繼續(xù)應(yīng)用，否則將增加死亡率。但是，須盡量避免突然撤藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。

    冠心?。荷髦厥褂茫⒁獗O(jiān)測(cè)

    β受體阻滯劑能改善冠心病患者心肌缺血、縮小梗死范圍、減少致命性心律失常，有助于提高患者生存率，改善其生活質(zhì)量。但臨床醫(yī)生采用β阻滯劑治療冠心病時(shí)仍有需謹(jǐn)慎的地方，主要包括以下方面。

    第一，急性心肌梗死早期靜脈使用β受體阻滯劑須嚴(yán)格掌握指征。

    COMMIT/CCS-2是迄今β受體阻滯劑應(yīng)用于急性心肌梗死領(lǐng)域規(guī)模最大的臨床研究，研究發(fā)現(xiàn)靜脈應(yīng)用美托洛爾雖減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)，但增加了心源性休克的危險(xiǎn)。

    因此，患者應(yīng)用靜脈注射的β阻滯劑必須注意以下幾點(diǎn)：①嚴(yán)格排除禁忌證。如：有心衰臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）、伴低心排出量狀態(tài)（如末梢循環(huán)灌注不良）、伴較高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡>70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110 mmHg、心律>110 次/分等），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于伴嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或哮喘、基礎(chǔ)心律<60 次/分的患者，亦須慎用該類藥物。②采用適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和速度，使患者在獲益的同時(shí)確保安全。

    第二，急性期因禁忌證不能使用β受體阻滯劑的冠心病患者，出院前須再次評(píng)估，爭(zhēng)取盡早開始藥物治療，并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用以改善預(yù)后。

    小結(jié)

    β受體阻滯劑是一類特殊藥物，在心血管多個(gè)治療領(lǐng)域都有其適應(yīng)癥，而針對(duì)不同疾病和不同治療對(duì)象，β阻滯劑的初始劑量和目標(biāo)劑量都不盡相同，存在顯著的個(gè)體差異。臨床醫(yī)生需要熟悉這一“老藥”的特點(diǎn)，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，更好地運(yùn)用好這類藥物。