1 冠心病介入治療與支架內(nèi)血栓

    動脈粥樣硬化及血栓形成是全身性疾病，也是一個進行性發(fā)展的過程，最常累及心臟、腦、外周動脈，在各種心血管高危因素作用下，動脈粥樣硬化斑塊不斷發(fā)展，一旦破潰并繼發(fā)血栓形成，出現(xiàn)嚴重的缺血事件。冠心病患者從穩(wěn)定性脈進展為急性冠脈綜合征（ACS）、甚至心臟性死亡。

    無論是否進行介入治療或外科搭橋等方式血運重建，抗血小板治療是ACS患者整個治療的基石。冠心病介入治療（PCI）發(fā)展經(jīng)歷單純的球囊擴張術(shù)（PTCA）、裸金屬支架（BMS）置入術(shù)、藥物洗脫支架（DES）置入術(shù)三個階段。 PCI能有效緩解心絞痛，改善心功能及生活質(zhì)量，甚至延長患者壽命，是目前冠心病治療不可獲缺的重要手段，尤其是急診PCI已成為治療STEMI最有效方法之一。DES廣泛應用顯著降低了PCI術(shù)后的再狹窄率，第一代涂層不可降解DES的遲發(fā)支架血栓風險明顯高于 BMS，因此國內(nèi)外現(xiàn)行的指南均推薦在DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少 1年，以減少遲發(fā)支架內(nèi)血栓形成。但長期DAPT是一柄雙刃劍，在降低血栓風險的同時，不僅導致醫(yī)療費用的顯著增高，而且可使患者出血風險明顯增高。另一方面，隨著新型DES的問世、手術(shù)技術(shù)和策略的改進、血管內(nèi)影像評價技術(shù)的不斷普及以及圍術(shù)期二級預防止療的日漸規(guī)范，但如何平衡缺血與出血的凈臨床獲益，有關(guān)DAPT的理想療程與劑量、氯吡格雷抵抗時解決方案仍有爭論。

    2 抗血小板藥物治療進展

    抗血小板藥物可通過不同作用機制協(xié)同起效，經(jīng)典抗血小板藥阿司匹林已經(jīng)成為冠心病缺血事件一級和二級預防的首選；氯吡格雷已成為PCI患者抗血小板治療的“標準”；GPIIb/II受體拮抗劑不推薦常規(guī)應用，可選擇性用于造影證實血栓負荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當負荷量的患者。近年來有關(guān)PCI圍手術(shù)期用藥噻吩吡啶類，也就是血小板上的ADP受體阻滯劑（P2Y12拮抗劑），其次磷酸二酯酶抑制劑III抑制劑應用進展較多。

    普拉格雷（prasugrel）是一種新型噻吩并吡啶類，在肝臟通過CYP450代謝，與血小板P2Y12受體結(jié)合發(fā)揮抗血小板聚集的活性，起效更快，抗血小板活性是氯吡咯雷的10～100倍，且受代謝影響較小，目前尚未產(chǎn)生抵抗現(xiàn)象。負荷量60mg，維持量10mg/d。主要用于造影病變明確者，尤其氯吡格雷抵抗或糖尿病者。 TRITON-TIMI38研究顯示擬行PCI的中高危的ACS患者，凈臨床獲益普拉格雷組較氯吡格雷組大。

    替卡格雷（ ticagrelor ）也是一種新型噻吩并吡啶類，直接作用血小板 P2Y12受體，呈可逆性結(jié)合。起效更快，作用更強，不受體內(nèi)代謝影響。負荷量 180mg，維持量90mg，bid，至少1年。對STEACS和NSTEACS患者，無論起始治療如何，均可應用。血小板抑制和患者終點事件的試驗（PLATO）共入選18624例STEACS 和NSTEACS患者兩種長期抗血小板治療方案，無論使用何種支架， 替格瑞洛組較氯吡格雷組肯定的支架內(nèi)血栓發(fā)生率沒有顯著增加。復合終點減少16％，心血管死亡和心肌梗死分別減少21％和16％，明確的支架內(nèi)血栓減少了31％，同時出血風險并無顯著增加。

    西洛他唑是一種選擇性磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制劑，具有抗血小板、擴血管、抑制平滑肌增殖等多種生物學活性，被廣泛應用于治療間歇性跛行。維持量50mg， bid。主要治療高危ACS，尤其是氯吡格雷抵抗患者。近年一系列臨床研究如韓國兩項多中心隨機對照研究DECLARE-LONG及 DECLARE-DIABETES顯示在DAPT基礎(chǔ)上加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療方案由于顯著降低血栓事件及高危病變DES置入后的再狹窄風險而受到關(guān)注。

    3 介入術(shù)后抗血小板治療指南（中國2012）

    中華醫(yī)學會心血管病學分會在2009年中國PCI指南基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的臨床實踐，參考新近發(fā)布的國際指南，編寫了中國PCI指南2012簡本，現(xiàn)就PCI相關(guān)抗血小板治療介紹如下。

    3.1 擇期PCI

    阿司匹林：長期服者，PCI前100～300 mg口服，未服用的患者，PCI術(shù)前2h、最好24 h前300 mg口服。

    氯吡格雷：負荷量：PCI術(shù)前6h 300 mg或術(shù)前2h 給予600 mg，維持量：75 mg/d。

    替羅非班：僅用于緊急情況。

    3.2 NSTE-ACS的PCI

    阿司匹林：未服用的患者，PCI術(shù)前給予300 mg口服；已服用的患者，PCI前 100～300 mg口服。

    氯吡格雷：未服用者盡快給予600 mg負荷量，其后75 mg/d維持或氯吡格雷150 mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持（CURRENT OASIS 7研究）；服用者，術(shù)前再給予300～600 mg負荷劑量。或普拉格雷：負荷量60 mg，維持量10 mg/d。或替卡格雷：負荷劑量180 mg，維持量90 mg、2次/d。

    替羅非班：建議高危缺血風險的患者實施PCI時使用。

    3.3 STEMI的直接PCI

    阿司匹林：未服用的患者，PCI術(shù)前給予300 mg口服；已服用的患者，PCI前 100～300 mg口服。

    氯吡格雷：未服用者盡快給予600 mg負荷量，其后75 mg/d維持?；蚱绽窭祝贺摵闪?0 mg，維持量10 mg/d?；蛱婵ǜ窭祝贺摵蓜┝?80 mg，維持量90 mg、2次/d。

    替羅非班：不推薦提前應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑預治療；用于有冠狀動脈內(nèi)高血栓負荷證據(jù)患者，無論患者術(shù)前是否應用過氯吡格雷，術(shù)中均可應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。根據(jù)中國臨床應用的經(jīng)驗，對于富含血栓病變的患者行PCI時，可以考慮冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班。

    3.4 雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）持續(xù)時間

    阿司匹林100 mg/d術(shù)后長期維持；BMS的患者術(shù)后DAPT至少1月；最好持續(xù)應用 12個月；DES的患者DAPT至少12個月；ACS患者，無論MS或DES，DAPT至少12個月；DAPT應用過程中應監(jiān)測并預防出血。

    4 小結(jié)

    PCI術(shù)后DAPT的聯(lián)合種類、劑量及理想療程仍需進一步研究，目前仍是未知數(shù)， 因為：現(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾；無充分的大規(guī)模多中心、隨機研究證據(jù)；相關(guān)研究人群差異較大；支架類型、用藥時間及劑量等存在差異。臨床實踐中應充分考慮PCI患者再次缺血事件、出血風險、藥物依從性及價格，全面權(quán)衡利弊，進行個體優(yōu)化的抗血小板治療。加強對高?；颊叩淖R別，如左主干、分叉病變及橋血管病變等病變高危，ACS或合并糖尿病、腎功能不全等臨床高危；抗血小板藥物抵抗等。對低?；颊叱Ｒ?guī)DAPT12個月，對缺血高?；颊咄ㄟ^增加劑量、延長療程或調(diào)整種類等進行強化治療。（河南科技大學第一附屬醫(yī)院 董平栓）