2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡

    記錄每日液體出入量，定期查血鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力、血尿素氮、血細(xì)胞比積、尿鉀、尿鈉等。

    每日入液量一般為2000ml，不宜超過2500ml。有腹水、浮腫、腦水腫者，應(yīng)減少液量，并限鈉，氯化鈉量<3～5g/d。腹水多時(shí)，不給鈉或<0.25g/d。如水潴留和低血鈉同時(shí)存在，多為稀釋性低鈉血癥，應(yīng)同時(shí)限制水和鈉。但如重度缺鈉時(shí)，水中毒對機(jī)體造成威脅，而影響最大、危害最重的是腦神經(jīng)組織，此時(shí)可給高滲鹽水，同時(shí)嚴(yán)格限水，每日700～1000 ml左右。血鈉水平糾正到120mmol/L即為安全范圍。此外，腹膜透析可用于糾正嚴(yán)重的低鈉，以移去過多的水。對缺鈉性低鈉、低鉀血癥，以補(bǔ)鉀為主，補(bǔ)鈉為輔。進(jìn)食困難者，要靜脈補(bǔ)鉀，每日給氯化鉀3g，低鉀堿中毒時(shí)，補(bǔ)鉀量還要增加。如伴有低鎂血癥，也應(yīng)予以補(bǔ)鎂。

    肝性腦病患者如出現(xiàn)肝腎綜合征時(shí)，預(yù)后很差。要注意有無引起急性腎前性腎功能衰竭的各種因素?？稍嚱o低分子右旋糖酐、白蛋白擴(kuò)容，并在此基礎(chǔ)上，再給多巴胺以增加腎小球灌注，然后靜注100～200mg速尿。應(yīng)嚴(yán)格限制入液量，1000～1500ml/d，或以前一日尿量加上1000ml為當(dāng)日輸液總量。也有主張應(yīng)用血透或腹膜透析，但療效較差。

    對肝功能衰竭時(shí)各類酸堿失衡，主要針對原發(fā)病因處理。

    3.維生素和能量合劑

    宜給予各種維生素，如維生素B、C、K，此外還有維生素A、D、葉酸。有人認(rèn)為不宜給維生素B6，因?yàn)樗怪車窠?jīng)的多巴轉(zhuǎn)變成多巴胺，影響多巴進(jìn)入腦部，因而減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的形成。此外，可給ATP 20mg，1～2/d，肌注或靜滴；輔酶A 50u，1～2/d，肌注或靜滴。

    4.血漿白蛋白

    胃腸道大出血或放腹水引起肝性腦病時(shí)，可靜滴血漿白蛋白，25～50g/次，可維持膠滲壓。補(bǔ)充白蛋白對肝細(xì)胞的修復(fù)也有利。

    （三）減少或拮抗氨及其他有害物質(zhì)，改善腦細(xì)胞功能

    1.減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收

    （1）導(dǎo)瀉或灌腸：清除腸道內(nèi)積食或積血，減少氨、含氮物質(zhì)及其他有害物質(zhì)的來源，是一重要的輔助治療。如無上消化道出血，可口服50%硫酸鎂40ml導(dǎo)瀉。肝硬化患者上消化道大出血后合并肝性腦病時(shí)，口服20%甘露醇100～200ml效果稱好，能使血NH3和氨基酸濃度迅速下降。

    （2）改變腸道的pH，減少NH3的形成：乳果糖和乳糖均為不能在小腸內(nèi)消化吸收的雙糖，在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌分解成乳酸、甲酸、乙酸，酸化腸內(nèi)容物，使NH3變成NH+4。同時(shí)還增加腸內(nèi)滲透性，起到滲透性通便的作用，加速腸內(nèi)有害物質(zhì)的排出。如用食醋加鹽水，使pH<5，也可促進(jìn)NH3變成NH+4。

    （3）抗生素：可抑制腸內(nèi)細(xì)菌繁殖，進(jìn)而抑制毒素的形成。常用新霉素，也可口服卡那霉素、巴龍霉素或滅滴靈。不能口服時(shí)可選氨芐青霉素靜滴。

    （4）其他：乳酶生含乳酶桿菌，可干擾大腸桿菌生長。乙酰氧肟酸或辛酰氧肟酸抑制細(xì)菌尿素酶的作用，因而減少有毒物質(zhì)產(chǎn)生。陽離子交換樹脂可減少腸道腦毒素的形成和吸收。

    2.降低血氨、減少和拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)

    （1）降血氨藥物：如谷氨酸及其鹽類能和NH3結(jié)合成谷氨酰胺，從而降低腦內(nèi)NH3的氨水平。精氨酸和天門冬氨酸鉀鎂參與肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)，降低血氨?？筛鶕?jù)病情選擇用藥。有腹水、低血鉀堿中毒時(shí)可選用精氨酸鉀。還可給大劑量的維生素C，以使血略呈酸性，使血氨下降。

    （2）左旋多巴：能透過血腦屏障，在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為大量的多巴胺和去甲腎上腺素，對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用。類似的藥物還有溴隱亭。

    （3）BCAA：抑制并減少AAA進(jìn)入腦內(nèi)，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生。慢性肝病時(shí)，患者常有低蛋白血癥，同時(shí)表現(xiàn)對蛋白質(zhì)的不耐受。限制蛋白質(zhì)攝取常使體內(nèi)儲存的蛋白質(zhì)進(jìn)一步消耗，而補(bǔ)充BCAA可減少體內(nèi)蛋白分解，有可能使負(fù)氮平衡變?yōu)檎胶?，使疾病預(yù)后改觀。

    3.其他

    有腦水腫時(shí)，應(yīng)予以脫水治療。此外，肝性腦病患者有低氧血癥，應(yīng)予以吸氧，有報(bào)道，高壓氧療法可取得較好的效果。