四、臨床表現(xiàn)

    （一）腦病表現(xiàn)

    肝性腦病主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、智能損害、神經(jīng)肌肉功能障礙。根據(jù)癥狀、體征輕重可分為四級(jí)。神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)為肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣、撲擊樣震顫。有的患者作怪臉、眨眼睛，可出現(xiàn)吸吮等初級(jí)反射。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)錐體束征。嚴(yán)重時(shí)有陣發(fā)性驚厥。晚期神經(jīng)反射消失，全身呈弛緩狀態(tài)。肝性腦病如不及時(shí)治療，尤其Ⅲ、Ⅳ級(jí)重度患者，神經(jīng)損害常不可逆，癥狀、體征則持續(xù)存在。腦電圖上可出現(xiàn)異常的δ波率，兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)高電壓的慢波。腦電圖是一項(xiàng)較敏感的檢查方法，但并不特異。

    肝性腦病的起病、病程、表現(xiàn)因病因、誘因和病理基礎(chǔ)不一而異。暴發(fā)性肝炎患者可在數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷，可不經(jīng)過Ⅰ、Ⅱ級(jí)，預(yù)后差。肝硬化晚期消化道大出血或伴嚴(yán)重感染時(shí)，病情發(fā)展也很迅速。而門-腔吻合術(shù)后或門體側(cè)支循環(huán)廣泛形成時(shí)，可表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作性木僵。

    （二）肝病表現(xiàn)

    主要表現(xiàn)為肝功能減退、衰竭，伴有門脈高壓癥。前者常表現(xiàn)有黃疸、肝臭、出血傾向等。門脈高壓癥表現(xiàn)為門-體側(cè)支循環(huán)形成，腹水，脾大，脾功能亢進(jìn)。有些患者有門—體吻合術(shù)史。

    （三）其他

    包括各種基礎(chǔ)疾病以及肝病的并發(fā)癥的表現(xiàn)，后者如食管、胃底曲張靜脈破裂出血、原發(fā)性腹膜炎、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征等。它們可以成為肝性腦病的誘因，或在肝性腦病中同時(shí)出現(xiàn)。

    五、診斷

    很難說某種臨床表現(xiàn)或某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查能確定肝性腦病。所以，肝性腦病的診斷是基于有進(jìn)行性肝病，有神經(jīng)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)，又除外了其他引起神經(jīng)異常的各種病因而作出的。

    首先要確定有無腦病存在。即患者有無意識(shí)、精神異常和神經(jīng)肌肉的異常表現(xiàn)。腦電圖為較敏感的檢查，可顯示異常改變。如果有腦病，則要明確是否為肝性腦病?；蛘哒f肝病患者出現(xiàn)有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，要進(jìn)一步明確是否有腦病和肝性腦病。肝功能減退、衰竭和門脈高壓往往提示肝病為腦病的病因。有的患者腦病表現(xiàn)突出，但無明顯的肝病病史和表現(xiàn)，而目前常用的肝功能試驗(yàn)與肝實(shí)質(zhì)損害的嚴(yán)重性相關(guān)較差，這給診斷帶來一定的困難。在各項(xiàng)肝功能檢查中，SGOT、SGPT以及BSP試驗(yàn)為較敏感的試驗(yàn)，凝血酶原時(shí)間、血清白蛋白和膽紅素?？煞磻?yīng)肝病的嚴(yán)重性。有人認(rèn)為測(cè)血漿凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ，或結(jié)合血清白蛋白為最有用的肝功能損害的指標(biāo)。提示肝病而致代謝紊亂的檢查有測(cè)血氨、血清BCAA/AAA比例、腦脊液谷氨酰胺、α-酮戊二酸濃度等。其他調(diào)查是為了除外其他腦病，例如BUN、血糖、電解質(zhì)等。重度低鈉或低鎂血癥可出現(xiàn)類似于腦病的表現(xiàn)，應(yīng)予注意。進(jìn)而要明確肝性腦病的臨床分級(jí)、急或慢性，調(diào)查了解肝性腦病的誘因和肝病的病因，估計(jì)各臟器的功能狀態(tài)，以便及時(shí)處理、指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后。

    六、治療

    對(duì)肝性腦病應(yīng)早期診斷、及時(shí)處理。肝性腦病的治療是綜合性、多環(huán)節(jié)的。

    （一）去除誘因

    許多肝性腦病有明確的誘因，這些誘因可增加血氨、其他含氮物質(zhì)以及毒物的水平，促使肝性腦病的發(fā)生。因此，控制這些誘因常可有效地制止肝性腦病的發(fā)展。例如食管曲張靜脈破裂大出血后可發(fā)展成肝性腦病，積極止血、糾正貧血、避免輸庫存血、清除腸道積血等可以制止肝性腦病的發(fā)生。合并感染時(shí)，肝功能惡化，可促發(fā)肝性腦病，而感染的臨床表現(xiàn)可很不典型，故要警惕。對(duì)躁動(dòng)的患者，主要是治療肝性腦病，應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑，尤其是苯巴比妥類藥物，以免加重病情。

    （二）營(yíng)養(yǎng)支持治療、改善肝細(xì)胞功能

     肝性腦病患者往往食欲不振，或已處于昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食，僅靠一般的靜脈輸液遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體的需要。

    1.飲食

    應(yīng)以碳水化合物為主，禁蛋白質(zhì)，至少3天。隨著病情改善，可給蛋白質(zhì)20g/d，并逐漸增加至30～50g/d，以選擇牛奶、奶酪、植物蛋白為佳。每日熱量不低于6278～8371kJ?？缮倭慷啻伪秋暬蚪?jīng)中心靜脈予腸道外營(yíng)養(yǎng)。每日葡萄糖總量可達(dá)300～400g。