感染性腹瀉是全球最重要的疾病之一，估計(jì)其發(fā)病率為每年30億~50億，死亡率每年約為300萬(wàn)。在發(fā)展中國(guó)家，感染性腹瀉是5歲以下小兒最常見(jiàn)的疾病，也是導(dǎo)致死亡的最主要原因。

    一、確立感染性腹瀉可能的病原茵

    根據(jù)腹瀉病程、發(fā)病年齡、發(fā)病季節(jié)及流行情況、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢結(jié)果，可估計(jì)最可能的病原診斷。

    1.年齡與發(fā)病季節(jié)
    小兒尤其是2歲以下的嬰幼兒腹瀉，發(fā)生在夏季以產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌為常見(jiàn)，發(fā)生在秋冬季的水樣腹瀉則以輪狀病毒腸炎可能性大；成人水樣腹瀉發(fā)生在5~6月要考慮成人輪狀病毒腸炎，發(fā)生在夏季以產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌腸炎的可能性較大。老年人腹瀉最常見(jiàn)的病原為艱難梭菌、大腸埃希菌O157：H7和沙門(mén)菌屬細(xì)菌。

    2.大便性狀
    急性水樣便約占腹瀉者的70％，多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌所致。粘膿或膿血便約占30％、多為侵襲性細(xì)菌感染。如血多膿少或呈果醬樣、要考慮阿米巴腸病。水樣便或米湯樣便、腹瀉不止伴有嘔吐者，并迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，要考慮雷亂。

    3.流行情況
    細(xì)菌或病毒所致的急性腹瀉可呈暴發(fā)流行；寄生蟲(chóng)性腹瀉常呈散發(fā)流行，且是營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。

    4.艾滋病患者
    30％～60％發(fā)生感染性腹瀉，大多呈遷延性或慢性經(jīng)過(guò)，偶也有急性發(fā)作者；大便呈水樣，很少有血便，常伴明顯體重減輕。病源多樣化，除常見(jiàn)的致病微生物外，尚可有各種原蟲(chóng)如隱孢子蟲(chóng)屬等和病毒如巨細(xì)胞病毒等引起的水樣腹瀉

    二、感染性腹瀉治療原則

    1.重視對(duì)癥治療和支持治療。腹瀉與嘔吐可致不同程度的脫水、休克、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂等，從而危及生命，所以嚴(yán)重腹瀉治療最為緊要的是補(bǔ)充足夠的水分和電解質(zhì)。

    2.由于大多數(shù)的感染性腹瀉是自限性的，約50％在3天內(nèi)可以自行緩解，所以應(yīng)避免所有的腹瀉病人都常規(guī)給予抗生素的經(jīng)驗(yàn)治療。

    3.老年人、糖尿病患者、肝硬化者、免疫功能缺陷者包括HIV感染者、接受化療的患者由于可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)給予相應(yīng)的抗菌經(jīng)驗(yàn)治療。此外，衛(wèi)生工作者、幼兒教師、嚴(yán)重的侵襲性腹瀉患者或腹瀉時(shí)間延長(zhǎng)者也應(yīng)予以抗感染治療。

    4.嚴(yán)重腹瀉者在應(yīng)用抗菌藥之前，首先要留大便標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。

    三、感染性腹瀉經(jīng)驗(yàn)治療

    1.針對(duì)失水的治療
    嘔吐不嚴(yán)重的輕、中度失水患者可給予口服補(bǔ)液。每升口服補(bǔ)液中含葡萄糖20g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鈉3.5g、氯化鉀1.5g?？诜亢退俣纫暰唧w情況而定，第一個(gè)6小時(shí)成人約700ml／h，兒童為15~25ml／（kg·h），以后視腹瀉量增減，一般每排出1份補(bǔ)以1.5倍。重度失水者宜無(wú)用靜脈補(bǔ)液，病情好轉(zhuǎn)可口服時(shí)即改口服補(bǔ)液。如無(wú)上述口服補(bǔ)液，可用米湯500ml加細(xì)鹽1.5～2.0g替代。

    2.綜合治療
    根據(jù)發(fā)病場(chǎng)所、年齡、病情輕重、病程及可能的病原，進(jìn)行綜合治療。
    （1）社區(qū)獲得性腹瀉
         1）成人腹瀉可能的病原為病毒、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、空腸彎曲菌、大腸埃希菌O157：H7等。如為嚴(yán)重的血樣便而不伴發(fā)熱，則大腸埃希菌O157：H7感染的可能性增大。
    治療輕癥者僅需補(bǔ)液，避免含有乳糖和咖啡因的飲食；中度腹瀉的患者需要補(bǔ)液以及抗腸蠕動(dòng)的藥物（血便者禁用抑制腸蠕動(dòng)的藥物），如洛哌丁胺，首劑4mg，以后每次稀便后2mg，最多不超過(guò)16mg／d；或者次水楊酸鉍每天4次口服，每次2片（262mg）。
    嚴(yán)重腹瀉的患者除補(bǔ)液外，首選氟喹諾酮類(lèi)抗生素（如環(huán)丙沙星每次500mg，每天2次口服），療程3~5天，其次選用復(fù)方SMZ~TMP，每次800mg／160mg，每天2次口服；也可選用磷霉素、多西環(huán)素等，其療程3~5天。
         2）嬰幼兒腹瀉常見(jiàn)病原有輪狀病毒、諾沃克病毒、沙門(mén)菌屬、大腸埃希菌、志賀菌屬等。
    病情輕者僅需補(bǔ)液，中、重度患者可選用復(fù)方SMZ-TMP，劑量分別為  SMZ50mg／（kg·d）與TMP10mg／（kg·d），分2次給藥，也可選用新霉素、慶大霉素等口服，療程5天。如為小于3個(gè)月的嬰兒或免疫功能缺陷者療程需14天。
         3）慢性腹瀉常見(jiàn)的病原為氣單胞菌屆、彎曲菌屬、沙門(mén)菌屬、結(jié)核分枝桿菌等細(xì)菌以及阿米巴原蟲(chóng)、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)。治療首選環(huán)丙沙星，500mg，每日2次，用5天。如果腹瀉仍繼續(xù)，可選用甲硝唑，250mg，每日2次，用7天作為經(jīng)驗(yàn)治療。小兒避免用氟喹諾酮類(lèi)抗生素。
    （2）醫(yī)院獲得性腹瀉
    以艱難梭菌引起的偽膜性腸炎為常見(jiàn)，好發(fā)于胃腸道癌腫手術(shù)后，以及腸梗阻、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、尿毒癥、糖尿病、再生障礙性貧血等患者應(yīng)用抗菌藥物的過(guò)程中，老年患者尤易發(fā)生。除萬(wàn)古霉素外，幾乎所有抗菌藥物都可引起本病，其中氨芐西林、林可霉素、克林霉素等的發(fā)生率較高，多于抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中或停藥后2~3周內(nèi)發(fā)生。
    治療輕癥者只需停藥可望有效，中等至重癥患者需補(bǔ)充水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)。如經(jīng)上述處理無(wú)效，則應(yīng)給甲硝唑口服，劑量成人250mg，每日4次，或500mg，每日3次口服或滴注，小兒l5~30mg／（kg·d），分3次給藥，療程7天；如復(fù)發(fā)時(shí)可再用甲硝唑口服，無(wú)效時(shí)可改用萬(wàn)古霉素口服，成人每日0.5—2.0g，分3~4次服，小兒20~40mg／（kg·d），分4次給藥，療程7天。

    3.幾種特殊情況下的感染性腹瀉
    （1）旅行者腹瀉
    大多發(fā)生于抵達(dá)旅游地后的3～5日，不同地理區(qū)域病原略有不同。產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌最為常見(jiàn)，占30％～70％，其他如志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、輪狀病毒等病原發(fā)病率較低。賈第鞭毛蟲(chóng)腹瀉潛伏期為1～3周，故常于返家后發(fā)病。輕者不治自限。有脫水者補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。懷疑細(xì)菌性腹瀉者及時(shí)予以氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥，如環(huán)丙沙星，500mg，每日2次，用3天，也可選用多西環(huán)素、復(fù)方SMZ～TMP等。如懷疑為賈第鞭毛蟲(chóng)感染時(shí)選用甲硝唑，250mg，每日2次，用10～14天。不宜用氟喹諾酮類(lèi)者可選用阿齊霉素，首劑500mg，以后每天250mg，用4天，小兒l次予以5～10mg／kg。
    （2）嬰兒壞死性腸炎
    可能的病原菌為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌。首選藥物為替卡西林（75mg／kg，每12～6小時(shí)1次）+抗假單胞菌的氨基糖苷類(lèi)抗生素[如阿米卡星7.5mg／kg（每24小時(shí)1次）～7.5mg／kg（每12小時(shí)1次）]或第三代頭孢菌素（如頭抱他啶50mg／kg每12～8小時(shí)1次）；其次可選用萬(wàn)古霉素+抗假單胞菌的氨基糖苷類(lèi)抗生素±克林霉素（5mg／kg每12～6小時(shí)1次），或氨芐青霉素（50mg每12～6小時(shí)1次）+抗假單胞菌的氨基糖苷類(lèi)抗生素+甲硝陛。根據(jù)體重與出生天數(shù)調(diào)整劑量，用藥期間需監(jiān)測(cè)腎功能，有條件者監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類(lèi)抗生素的血藥濃度。