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概述:消化道出血

2015-12-02 18:49 閱讀:19389 來源:胃腸病學 作者:林* 責任編輯:林夕
[導讀] 消化道出血是臨床,特別是急診科和消化科最常見的病況之一。急性大出血可危及生命,慢性失血可產(chǎn)生貧血癥狀,部分消化道出血是一些嚴重疾病的臨床表現(xiàn)。

    作者:上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科  上海市消化疾病研究所    劉文忠

    消化道出血是臨床,特別是急診科和消化科最常見的病況之一。急性大出血可危及生命,慢性失血可產(chǎn)生貧血癥狀,部分消化道出血是一些嚴重疾病的臨床表現(xiàn)。熟悉和掌握消化道出血的臨床表現(xiàn)、分類以及處理流程或原則,對于提高其預防和治療水平有很重要的意義。

    消化道出血的表現(xiàn)方式

    消化道出血(gastrointestinal bleeding)有下列5種表現(xiàn)方式:①嘔血(hematemesis):嘔吐紅色血液或咖啡樣物;②黑便(melena):黑色柏油樣便;③便血(hematochezia):直腸排出鮮紅色或暗紅色血液;④隱性消化道出血(occult GI bleeding):糞便隱血試驗陽性,可伴有或不伴有缺鐵性貧血;⑤僅有血液丟失或貧血癥狀:頭暈、暈厥、心絞痛或呼吸困難等。這些表現(xiàn)可單獨或合并存在。一般將嘔血、便血和黑便定義為顯性出血(overt bleeding),糞便隱血試驗陽性定義為隱性出血(occult bleeding)。嘔血需與咯血鑒別,鑒別要點見表1,并需排除口、鼻、咽喉部的出血。黑便需排除由進食動物血或服用炭粉、鐵劑、鉍劑等藥物所致。


    消化道出血的分類

    一般以Treitz韌帶為界,將消化道出血分成上消化道出血(upper GI bleeding)和下消化道出血(lower GI bleeding),前者包括食管、胃、十二指腸和膽/胰等病變引起的出血,后者包括小腸、結(jié)直腸等疾病引起的出血。這一分類的優(yōu)點是嘔血可作為上消化道出血的表現(xiàn),從而縮小檢查范圍。

    隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的進步,消化道出血按內(nèi)鏡檢查可到達部位進行分類已成為可能,據(jù)此可將消化道出血分成上、中和下消化道出血。胃鏡檢查可窺視至十二指腸Vater壺腹,其近端出血屬上消化道出血;Vater壺腹至末端回腸應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡和(或)雙氣囊小腸鏡檢查窺視最佳,該腸段出血屬中消化道出血(middle GI bleeding);結(jié)腸鏡檢查可窺視全部結(jié)直腸,該腸段出血屬下消化道出血。這一分類不再將小腸作為下消化道,而是進一步細分為中消化道。其意義在于不明原因消化道出血(obscure GI bleeding)的病變部位多位于小腸,即中消化道,這一分類便于不明原因消化道出血臨床處理的描述和相關(guān)資料的對比,因而更顯合理。但在泛指消化道出血時,還是保留了前一種分類方法,即上消化道出血和下消化道出血。為了邏輯描述消化道出血的全貌,一般將消化道出血的內(nèi)容分為上消化道出血、下消化道出血和不明原因消化道出血(包括上、中、下消化道出血)三部分。

    不明原因消化道出血是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡、結(jié)腸鏡檢查)和X線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)未能查明出血原因的反復性或持續(xù)性消化道出血。該定義曾一度被修改為常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡、結(jié)腸鏡檢查)未能查明出血原因的反復性或持續(xù)性消化道出血。根據(jù)出血的顯性和隱性特性,可分為不明原因-隱性出血和不明原因-顯性出血兩大類。不明原因消化道出血約占消化道出血的5%——10%,其病因診斷和處理曾是消化界臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一,近年來隨著膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡等新一代小腸鏡的問世和應(yīng)用,其診治水平有了很大提高。

    一般將新近發(fā)生的顯性出血稱為急性消化道出血(acute GI bleeding);反復發(fā)生的黑便或隱性出血稱為慢性消化道出血(chronic GI bleeding)。 一次出血量超過800——1000mL稱為消化道大出血(massive GI bleeding)。

    消化道出血的流行病學

    消化道出血是一常見的臨床問題。據(jù)基于人口的資料統(tǒng)計,每年消化道出血住院患者約為50——150/10萬人,約占所有住院患者的1%——2%.消化道出血的發(fā)生率有隨年齡增長而上升的趨勢,老年消化道出血住院患者可達1000/10萬人以上。盡管下消化道出血的死亡率近幾十年來有逐漸下降的趨勢,但上消化道出血的粗死亡率(crude mortality rate)仍然維持在約5%——10%的高位。上消化道出血的診斷和治療近幾十年來已取得很大的進展,死亡率無顯著下降的主要原因是老年/高齡患者在上消化道出血患者中的占比增加,死亡者的上消化道出血往往是其他嚴重疾?。ㄈ缒X血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等)的并發(fā)癥或伴發(fā)表現(xiàn)。

    在消化道出血中,上消化道出血約占70%或以上,其中消化性潰瘍?nèi)匀皇巧舷莱鲅钪饕脑?,約占40%——70%.幽門螺桿菌感染和服用非甾體消炎藥(NSAIDs)包括阿司匹林是消化性潰瘍的主要病因。人群中,尤其是在發(fā)達國家,幽門螺桿菌感染率已顯著下降,但服用NSAIDs包括低劑量阿司匹林者的比率在上升,這兩個消化性潰瘍發(fā)病的***危險因素在人群中的變化很大程度上決定了人群中消化性潰瘍的發(fā)病率和并發(fā)癥(出血等)發(fā)生率。盡管文獻報道的結(jié)果不一,但總體上消化性潰瘍的發(fā)病率有下降的趨勢,其中幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍的發(fā)病率在下降,而NSAIDs相關(guān)性消化性潰瘍的發(fā)病率在上升。下消化道出血不如上消化道出血多見。在發(fā)達國家,憩室病(diverticulosis)是下消化道出血最主要的病因,占比達30%——50%,其次為血管發(fā)育不良(angiodys-plasia)。而我國的資料顯示,腸道息肉和癌腫是下消化道出血最常見的病因。

    消化道出血的臨床表現(xiàn)

    消化道出血的表現(xiàn)方式與出血部位、出血量大小、出血緩急和血液在消化道內(nèi)停留時間長短等因素密切相關(guān)。消化道出血臨床表現(xiàn)與出血部位的關(guān)系見表2.嘔血幾乎均見于上消化道出血;血絲便(blood-streaked stool)幾乎均見于下消化道出血。糞便隱血試驗陽性可見于上消化道出血或下消化道出血,其概率無顯著差異。黑便多見于上消化道出血,但出血量不是很大和(或)血液在腸道內(nèi)停留時間較長時,小腸乃至升結(jié)腸出血也可表現(xiàn)為黑便。便血多見于下消化道出血,但上消化道出血如出血量大、出血急驟和(或)血液在消化道內(nèi)停留時間短時,也可表現(xiàn)為便血,因此診斷下消化道出血時應(yīng)注意除外上消化道出血。  


    據(jù)研究,成人每日上消化道出血量5——10mL,糞便隱血試驗可呈陽性;每日出血量50——100mL,可出現(xiàn)黑便。一次出血量超過400——500mL,可出現(xiàn)全身癥狀,如頭昏、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過1000mL,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),如平臥突然起立時發(fā)生暈厥、肢體冷感、心律加快、血壓偏低等,嚴重者可呈休克狀態(tài)。急性大出血或長期慢性出血均可發(fā)生失血性貧血。急性大出血早期因有周圍血管收縮和紅細胞重新分布等調(diào)節(jié),血紅蛋白濃度等可無明顯變化。出血后,組織液滲入血管內(nèi)以補充失去的血容量,使血液稀釋,一般需經(jīng)3——4h后才出現(xiàn)貧血,出血后24——72h血液稀釋達到最大程度。急性出血患者為正細胞正色素性貧血,慢性失血者則呈小細胞低色素性貧血。

    消化道大出血的處理原則

    消化道大出血病情急、變化快,嚴重者可危及生命,應(yīng)采取積極措施進行搶救。抗休克、迅速補充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。病情平穩(wěn)者除一般治療措施外,應(yīng)盡可能明確病因,針對病因進行治療,以獲得更好的療效。大型醫(yī)院或一些地區(qū)醫(yī)療中心應(yīng)配備一支訓練有素的由消化科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師/護士、麻醉科醫(yī)師、放射介入科醫(yī)師和普外科醫(yī)師組成的專業(yè)團隊,對提高搶救成功率、降低死亡率有著極其重要的作用。

    消化道出血的處理流程

    急性上消化道出血、急性下消化道出血和不明原因消化道出血的處理流程見圖1——3.


 



    文獻來源:胃腸病學,2015,20(9):513-516


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