鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 00:51:12

鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 鼻咽纖維血管瘤是鼻咽部血管和結(jié)締組織混合增生的良性腫瘤。 如不手術(shù)，可出現(xiàn)反復(fù)鼻腔大出血造成出血性休克、貧血，破壞周圍組織造成鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)異常，眶內(nèi)并發(fā)癥，顱內(nèi)并發(fā)癥。 手術(shù)目的：盡可能徹底清除病變組織，改善鼻腔通氣。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 2) 呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等； 3) 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停； 4) 檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，眶周血腫，鼻中隔血腫，嚴(yán)重者可致休克，危及生命； 5) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式； 6) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染）__________________________； 7) 顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、腦膜炎、腦脊液鼻漏、海綿竇血栓、腦膿腫及腦血管意外； 8) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；并發(fā)眶內(nèi)蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫； 9) 嗅覺障礙； 10) 鼻腔通氣過度或繼發(fā)性萎縮性鼻炎； 11) 術(shù)后鼻腔粘連，鼻中隔穿孔血腫、膿腫，鼻梁塌陷； 12) 術(shù)后溢淚，眶周淤血、眶內(nèi)血腫，致眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力下降，甚至失明； 13) 病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留； 14) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞； 15) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）； 16) 誘發(fā)原有疾病惡化； 17) 術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符； 18) 再次檢查/手術(shù)； 19) 因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術(shù)； 20) 檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況； 21) 檢查仍有誤診、漏診可能； 22) 面部瘢痕或畸形； 23) 牙齒、面部麻木； 24) 唇齦切口瘺孔頰部血腫； 25) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： _______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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