作者：王建華 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心（250013）主任醫(yī)師

    對(duì)于所有疾病，尤其是內(nèi)分泌疾病，大家都有這樣的體會(huì)：如果治療不到位、不充分，很難取得理想的效果；但如果治療過(guò)度，則往往適得其反，甚至給病人造成新的傷害。造成過(guò)度治療的原因是什么？如何才能避免矯枉過(guò)正，使治療恰到好處，這里面涉及很多方面的問(wèn)題，如科學(xué)認(rèn)知、衛(wèi)生巾濟(jì)、教育管理等等，但最主要還是認(rèn)知問(wèn)題，下面，筆者就從認(rèn)知的角度談?wù)勌悄虿〉?ldquo;適度治療”問(wèn)題。

    一、控制血糖，目的何在？

    糖尿病的巨大危害，并非高血糖本身，而是由高血糖所導(dǎo)致各種并發(fā)癥，特別是心血管并發(fā)癥。降糖只是治療糖尿病的一種手段，通過(guò)安全有效地控制包括血糖在內(nèi)的各種心血管危險(xiǎn)因素，來(lái)預(yù)防和減少糖尿病各種并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命才是治療的最終目標(biāo)。因此，治療要充分考慮對(duì)患者整體預(yù)后的影響，而不能為了降糖而降糖，為了達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo)。如果將各種風(fēng)險(xiǎn)置之不顧，一味地追求嚴(yán)格達(dá)標(biāo)，這就失去了治療的意義。有句話說(shuō)得很好——不要因?yàn)樽叩锰h(yuǎn)而忘記了當(dāng)初我們?yōu)槭裁闯霭l(fā)。

    二、糖尿病過(guò)度治療體現(xiàn)在哪些方面？

    臨床上，對(duì)糖尿病人的過(guò)度治療主要體現(xiàn)在片面追求對(duì)血糖、血壓等指標(biāo)的嚴(yán)格控制，甚至為了達(dá)標(biāo)不惜代價(jià)、不計(jì)后果。比如，有的病人血糖只是比正常稍高點(diǎn)，通過(guò)生活方式干預(yù)就能完全使血糖恢復(fù)正常，卻偏要服用降糖藥甚至注射胰島素；有的患者明明一種藥物就可解決問(wèn)題，卻用了兩種甚至兩種以上的降糖藥物；還有的患者，為了能讓血糖嚴(yán)格達(dá)標(biāo)，盲目地加大降糖藥物的劑量，結(jié)果頻繁發(fā)生低血糖，并由此誘發(fā)心嚴(yán)重血管事件而危及生命。此外，有些老年患者，由于害怕血壓高，對(duì)血壓控制過(guò)于嚴(yán)格，結(jié)果因降壓過(guò)度致使得心、腦、腎供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致暈厥、腎功能惡化，類似的例子臨床上不勝枚舉。

    臨床上還有一種情況：就是治療過(guò)程中藥物需要減量時(shí)而沒(méi)有及時(shí)減量，這可以被看作是另一種形式的過(guò)度治療。例如，初發(fā)糖尿病患者，通過(guò)一段時(shí)間的強(qiáng)化降糖治療，隨著血糖的下降以及糖毒性的解除，患者自身胰島功能會(huì)有顯著地改善，此時(shí)，如果不及時(shí)下調(diào)降糖藥物的用量，患者很容易出現(xiàn)低血糖。

    三、循證醫(yī)學(xué)給糖尿病治療帶來(lái)哪些啟示？

    眾所周知，高血糖、高血壓、高血脂是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，那么，是不是通過(guò)強(qiáng)化控制血糖，就一定能降低糖尿病人心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呢？這個(gè)問(wèn)題看似簡(jiǎn)單，但ACCORD、VADT、ADVANCE等大型循證醫(yī)學(xué)研究給出的答案卻并不一致。目前多數(shù)專家的結(jié)論是：強(qiáng)化血糖控制，只適合于那些相對(duì)年輕、病程較短、沒(méi)有并發(fā)癥的糖尿病患者；對(duì)于年齡較大、心血管病高危的糖尿病患者，不僅不能有效降低大血管事件的發(fā)生率，反而會(huì)增加全因死亡率。

    新近公布的幾項(xiàng)大型研究（如ACCORD降壓支）還顯示：強(qiáng)化降壓治療（收縮壓<130mmHg）并不能使2型糖尿病患者更多獲益，特別是對(duì)于老年患者，過(guò)度降血反而會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足，增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

    有鑒于此，歐美國(guó)家新近頒布的多部糖尿病診療指南均放寬了降糖及降壓的目標(biāo)值。與2010版相比，2013版的中國(guó)2型糖尿病防止指南將糖化血紅蛋白（HbA1c）由6.5%放寬至7.0%,將空腹血糖（FBG）的控制目標(biāo)由3.9——7.2mmol/L放寬至4.4——7.0 mmol/L,旨在避免低血糖發(fā)生，減少由低血糖誘發(fā)的心血管事件。同時(shí)將糖尿病患者的降壓目標(biāo)值由2010年的<130/80 mmHg放寬為<140/80 mmHg.JNC8指南將≥60歲的患者血壓目標(biāo)值調(diào)整為<150/90mmHg.

    血糖、血壓固然需要良好地控制，但并不是說(shuō)控制得越嚴(yán)格就一定越好。如果治療不看對(duì)象，一味地追求強(qiáng)化降糖、降壓，很可能過(guò)猶不及，反而對(duì)患者有害。治療需要個(gè)體化，不能搞一刀切，這就是循證醫(yī)學(xué)帶給我們的啟示。

    四、糖尿病治療不足體現(xiàn)在哪些方面？

    與“過(guò)度治療”相對(duì)應(yīng)的另一個(gè)極端則是“治療不足”,就糖尿病而言，治療不足主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

    1、基礎(chǔ)治療不足

    飲食控制與運(yùn)動(dòng)鍛煉是糖尿病治療的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)沒(méi)打好，用再多再好的藥物，療效也會(huì)大打折扣，而且很容易陷入藥量越用越大的惡性循環(huán)。

    2、降糖藥該用而不用或偷工減料

    有些糖尿病人由于擔(dān)心藥物對(duì)肝腎有損害或形成藥物（主要指胰島素）依賴，藥物當(dāng)用不用或偷工減料，任由血糖長(zhǎng)期居高不下。殊不知，與藥物副作用相比，高血糖的危害有過(guò)之而無(wú)不及。

    3、只管用藥，不問(wèn)達(dá)標(biāo)

    常言說(shuō)得好：沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓。對(duì)任何治療都要設(shè)置合適的控制目標(biāo)，治不達(dá)標(biāo)，形同未治。

    4、見(jiàn)好就收，隨意停藥

    糖尿病的病因未明，至今尚不能根治，需要終身治療。雖然早期強(qiáng)化治療可使部分病人獲得一段無(wú)需用藥的“蜜月期”,但這段時(shí)間畢竟是短暫的，對(duì)絕大多數(shù)患者而言，終生治療將不可避免。

    5、只管控糖，不顧其它

    糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生是多重心血管危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期累積的結(jié)果，而不僅僅是高血糖。因此，糖尿病人如果只控制血糖，而不全面控制心血管危險(xiǎn)因素（如血壓、血脂、肥胖、吸煙等），就很難達(dá)到預(yù)防控制并發(fā)癥的目的。

    五、何謂“糖尿病的適度治療”?

    糖尿病的適度醫(yī)療主要體現(xiàn)在控制目標(biāo)的適度和治療措施（主要指藥物使用）的適度兩個(gè)方面。所謂控制目標(biāo)適度，就是在最新診療指南的框架之下，根據(jù)患者的具體情況，在充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，制定最適合患者的個(gè)體化控制目標(biāo)；所謂治療措施適度，就是在治療時(shí)機(jī)、方案選擇、劑量確定、療程長(zhǎng)短、藥物耐受性、價(jià)效比等方面都掌握得恰到好處，在確保安全的前提下獲得最佳的療效，使治療最優(yōu)化。

    六、如何落實(shí)“糖尿病適度治療”?

    1、避免生搬硬套指南， 力戒控制目標(biāo)“一刀切”

    對(duì)指南不能生搬硬套，而要結(jié)合臨床實(shí)際，靈活運(yùn)用。2012年ADA/EASD糖尿病指南規(guī)定的降糖目標(biāo)值是：HbA1c<7%,空腹血糖<7.2mmoL/L,餐后血糖<10mmoL/L.同時(shí)，又針對(duì)不同人群做了個(gè)體化的靈活調(diào)整：病史短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)明顯心血管病者HbA1c可為6.0——6.5%,但有嚴(yán)重低血糖發(fā)作史、病史較長(zhǎng)、年齡較大同時(shí)合并心血管病者HbA1c目標(biāo)值為7.5——8.0%,甚至更寬松。新指南強(qiáng)調(diào)降糖目標(biāo)值個(gè)體化，這也充分體現(xiàn)了以人為本的最新循證醫(yī)學(xué)研究成果。

    2、遵循“循證醫(yī)學(xué)”證據(jù)，不可過(guò)分迷信個(gè)人“經(jīng)驗(yàn)”與“推理”

    循證醫(yī)學(xué)是基于大量客觀證據(jù)和事實(shí)得出的結(jié)論，而傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)靠的是個(gè)人有限的經(jīng)驗(yàn)和想當(dāng)然的推理，兩相比較，顯然前者更加科學(xué)、可信。以糖尿病治療為例：糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，從理論上講，如果能把血糖嚴(yán)格控制在正常范圍就一定能夠有效預(yù)防與糖尿病相關(guān)的各種并發(fā)癥，這種推測(cè)聽(tīng)起來(lái)似乎不無(wú)道理，長(zhǎng)期以來(lái)我們想當(dāng)然地認(rèn)為強(qiáng)化治療適合于所有的糖尿病患者，但事實(shí)并非如此。著名的ACCORD試驗(yàn)證實(shí)：對(duì)于老年或是合并心血管疾病的糖尿病患者，強(qiáng)化降糖治療弊大于利，因其會(huì)增加患者的全因死亡率。因此，對(duì)于這類人群的血糖控制不宜過(guò)嚴(yán)，否則就屬于不恰當(dāng)?shù)剡^(guò)度治療。由此可知，一味地依賴經(jīng)驗(yàn)和推理，并不總能保證我們做出正確的治療抉擇。

    3、做好病情評(píng)估，量身定制治療方案

    糖尿病人個(gè)體化治療方案的制定應(yīng)基于對(duì)患者病情的全面了解與科學(xué)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容主要包括：（1） 患者血糖控制情況以及胰島功能狀況；（2） 患者是否存在高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙等心血管危險(xiǎn)因素？（3） 是否合并糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、心腦血管疾病、下肢血管病變以及肝腎功能異常？（4） 患者年齡、病程、意識(shí)狀況、生活自理能力、經(jīng)濟(jì)條件如何？（5） 患者的自我管理水平及治療依從性如何？通過(guò)對(duì)以上幾個(gè)方面的綜合評(píng)估，在充分權(quán)衡低血糖風(fēng)險(xiǎn)與高血糖危害的基礎(chǔ)上，根據(jù)最大獲益原則，為患者量身定制個(gè)體化的控制目標(biāo)和治療方案。

    4、準(zhǔn)確把握適度醫(yī)療原則

    不是所有患者都適合強(qiáng)化治療，只有具備適應(yīng)癥的患者才能從強(qiáng)化治療中獲益，盲目地強(qiáng)化治療弊多利少。在臨床工作中，要避免兩個(gè)極端，按照個(gè)體化的原則，對(duì)患者采取恰當(dāng)而適度的治療。

    5、避免諱疾忌醫(yī)，切忌因噎廢食

    治療需要權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)，講究的是恰到好處。過(guò)度治療固然有害，治療不足也不足取，糖尿病治療要避免從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端。有些糖尿病人就是因?yàn)閷?duì)藥物副作用過(guò)于擔(dān)心而拒不用藥，血糖長(zhǎng)期得不到控制，結(jié)果導(dǎo)致提早出現(xiàn)并發(fā)癥而致殘、致死。

    6、加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整用藥

    血糖受多種因素的影響而變化，治療也不能一成不變，這就需要加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)做出調(diào)整。例如，初發(fā)患者或處于感染等應(yīng)激狀態(tài)的患者，在病情得到控制，誘因去除之后，所需用藥量隨之減少，如不及時(shí)減藥，很可能因治療過(guò)度而發(fā)生低血糖。

    結(jié)語(yǔ)

    糖尿病涉及人數(shù)眾多、危害嚴(yán)重、花費(fèi)巨大、需要終身治療，在應(yīng)對(duì)糖尿病這一世紀(jì)難題的挑戰(zhàn)過(guò)程中，我們期望以最小的代價(jià)獲取最大的受益，以適度醫(yī)療的理念關(guān)注和把握個(gè)體化的綜合治療原則是目前的恰當(dāng)選擇。