導(dǎo)語：隨著非類固醇類抗炎藥（NSAID）的廣泛應(yīng)用，NSAID相關(guān)性潰瘍發(fā)生率顯著增加，其所導(dǎo)致的消化道出血也在臨床愈加常見，在一定程度上限制了NSAID的臨床應(yīng)用。有研究表明，短期口服NSAID即可導(dǎo)致胃黏膜損傷，但50%——85%患者無相關(guān)臨床癥狀。長期服用（≥4周）NSAID患者的內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率達(dá)到40%，高于一般人群10倍，出血或穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。NSAID相關(guān)性潰瘍現(xiàn)已受到越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注，尤其是應(yīng)用NSAID較多的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生與實(shí)施潰瘍?cè)\療的消化科醫(yī)生。為此，NSAID相關(guān)性潰瘍?cè)\療建議專家研討會(huì)于近日在天津召開，中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)與消化病學(xué)分會(huì)多名專家齊聚一堂，對(duì)NASID相關(guān)性潰瘍?cè)\療問題進(jìn)行了深入探討。

    NSAID相關(guān)性潰瘍防止的重要前提――人群篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    危險(xiǎn)因素

    根據(jù)美國NSAID相關(guān)性潰瘍防止指南（2009）、加拿大長期應(yīng)用NSAID治療和胃黏膜保護(hù)策略共識(shí)（2009）及我國消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2013）的相關(guān)推薦，NSAID相關(guān)性潰瘍的危險(xiǎn)因素包括：高齡（年齡>65歲）；大劑量使用NSAID（一般定義為處方推薦的最大劑量范圍）；多種NSAID同時(shí)使用；既往病史（主要指消化性潰瘍或上消化道出血）；合并疾病（主要是心血管疾病、腎病或嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）；聯(lián)合用藥（同時(shí)使用低劑量阿司匹林、皮質(zhì)激素或抗凝劑）；幽門螺桿菌（Hp）感染及吸煙等。

    與會(huì)專家對(duì)以上8個(gè)NSAID相關(guān)性潰瘍危險(xiǎn)因素表示認(rèn)可。

    風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

    對(duì)于合并NSAID相關(guān)性潰瘍危險(xiǎn)因素的患者，美國NSAID相關(guān)性潰瘍防止指南（2009）給予了明確的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：存在1——2項(xiàng)危險(xiǎn)因素為中危人群；合并有消化性潰瘍（特別是目前仍存在），或存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素即為高危人群。

    風(fēng)濕與消化領(lǐng)域?qū)＜乙庖?/strong>

    與會(huì)專家一致認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中需要對(duì)患者進(jìn)行NSAID相關(guān)性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，即根據(jù)患者的疾病類型及合并危險(xiǎn)因素等具體情況平衡風(fēng)險(xiǎn)獲益，并根據(jù)個(gè)體化評(píng)估結(jié)果決定患者的下一步處理方案。在使用NSAID時(shí)則務(wù)必要密切關(guān)注患者的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)。

    Hp感染是使用NSAID患者并發(fā)消化道潰瘍的***危險(xiǎn)因素，其可增加潰瘍與潰瘍并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而如果在NSAID治療開始前對(duì)高?；颊哌M(jìn)行Hp根除治療則能有效減少潰瘍發(fā)生。

    第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告將計(jì)劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）作為Hp根除適應(yīng)癥之一，并指出，在長期服用NSAID和（或）低劑量阿司匹林前根除Hp可降低NSAID相關(guān)性潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與會(huì)專家對(duì)此進(jìn)行了補(bǔ)充，指出，在臨床實(shí)踐中，對(duì)篩查出的Hp陽性患者建議進(jìn)行Hp根除治療。

    專家呼吁：***符合我國臨床的NSAID胃腸潰瘍?cè)\療共識(shí)

    參加此次討論會(huì)的風(fēng)濕與消化領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者認(rèn)為，目前國內(nèi)有關(guān)NSAID相關(guān)性消化道損傷的診療建議（共識(shí)）需進(jìn)行新的增修，有必要根據(jù)中國醫(yī)療現(xiàn)狀制定適合于中國人群的防止共識(shí)。

    首先，需要進(jìn)行相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，收集NSAID在風(fēng)濕免疫科應(yīng)用的數(shù)據(jù)資料以及NSAID防止的相關(guān)資料，獲取NSAID及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）應(yīng)用相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。之后，需要由風(fēng)濕與消化領(lǐng)域的專家共同協(xié)作，對(duì)搜集的資料進(jìn)行整理并形成初稿，經(jīng)反復(fù)討論修改后，最終發(fā)表符合目前診治需求的實(shí)用性共識(shí)意見。

    專家探討：胃腸道高危NSAID使用者如何處理

    個(gè)體化處理原則

    風(fēng)濕與消化領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為，對(duì)于NSAID相關(guān)胃腸道疾病高?；颊叨?，為避免消化道損傷所采取的預(yù)防策略需根據(jù)患者個(gè)體化差異進(jìn)行評(píng)估后決定，主要包括以下3種情況。

    1、停用NSAID。盡可能避免在有潰瘍出血史或使用抗凝藥物的患者中使用NSAID，可考慮其他治療選擇，如鎮(zhèn)痛藥物、物理治療等。

    2、NSAID減量或選用胃腸副作用較低的NSAID治療。處方最低有效劑量NSAID，治療持續(xù)時(shí)間盡可能最短（加拿大共識(shí)）。可選用環(huán)氧合酶2（COX2）選擇性或特異性抑制劑以降低胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

    3、對(duì)于需要服用NSAID的高?；颊?，預(yù)防性使用PPI。與H2受體阻斷劑（H2RA）相比，PPI能更有效地預(yù)防潰瘍的發(fā)生并促進(jìn)其愈合，是防止NSAID相關(guān)性潰瘍的首選。

    患者胃內(nèi)酸度水平與NSAID所致的上消化道損傷具有相關(guān)性。有研究顯示，降低胃內(nèi)酸度將增加患者無病理改變的可能性。抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、使?jié)冇系淖钪饕胧?。國?nèi)外研究證據(jù)均表明，PPI可有效防止NSAID相關(guān)性潰瘍，尤其是能夠在不停用NSAID的情況下促進(jìn)潰瘍愈合。

    內(nèi)鏡檢查建議

    建議對(duì)有癥狀、有條件的患者行內(nèi)鏡檢查；對(duì)于胃腸道疾病高?；颊吆停ɑ颍┯邢腊Y狀者，建議服用NSAID約3個(gè)月后行胃鏡檢查。

    一項(xiàng)國內(nèi)研究納入了108例服用NSAID的患者，研究結(jié)果顯示潰瘍發(fā)生率達(dá)到50%；連續(xù)服用NSAID1個(gè)月后，潰瘍發(fā)生率顯著增加。臨床醫(yī)生和患者均需注意，在進(jìn)行NSAID治療時(shí)要對(duì)消化道損傷進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

    糞便潛血及血常規(guī)檢查建議

    長期服用NSAID、尤其是存在胃腸道風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，需注意監(jiān)測(cè)消化道損傷情況、注意有無黑便。建議每隔1——3個(gè)月定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查。

    PPI的正確使用

    應(yīng)對(duì)需要使用NSAID的患者進(jìn)行胃腸道疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查及評(píng)估，對(duì)于確認(rèn)為高危的患者，在開始使用NSAID時(shí)即可預(yù)防性使用PPI。

    采用PPI預(yù)防NSAID相關(guān)性潰瘍時(shí)，推薦根據(jù)患者具體情況選擇PPI的使用時(shí)間。有共識(shí)建議，高危患者可在NSAID治療的前6個(gè)月內(nèi)聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后可改為間斷服用PPI。

    當(dāng)PPI用于NSAID相關(guān)潰瘍的治療時(shí)，需采用標(biāo)準(zhǔn)推薦劑量PPI治療6——8周。